2) патологии развития спинного мозга
3) ущемление срамного нерва (+)
4) невралгия блуждающего нерва
Ущемление срамного нерва является одной из наиболее характерных причин нейрогенного тазового болевого синдрома. Срамный нерв формируется из передних ветвей корешков S2–S4 и обеспечивает чувствительную иннервацию промежности, наружных половых органов и аноректальной области, а также двигательную иннервацию ряда мышц тазового дна. Компрессия нерва возможна в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, а также в канале Алькока; она вызывает локальную ишемию и патологическую эктопическую импульсацию, что проявляется жгучей, стреляющей или дизестезической болью.
Для пудендальной невралгии типично усиление боли в положении сидя, особенно на твердой поверхности, с уменьшением симптомов в положении стоя или лежа. Боль обычно распространяется от анальной области к промежности, вульве или половому члену; возможны ощущение инородного тела в прямой кишке, парестезии и сексуальная дисфункция. В клинической практике используются Нантские критерии: соответствие зоне иннервации срамного нерва, усиление боли при сидении, отсутствие выраженного объективного выпадения чувствительности, отсутствие пробуждения ночью и положительный эффект диагностической блокады срамного нерва.
| Признак | Ущемление срамного нерва | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Локализация боли | Промежность, наружные половые органы, аноректальная зона; обычно односторонняя или асимметричная | Помогает отличить от висцеральной боли при заболеваниях матки, придатков и кишечника |
| Характер боли | Жгучая, стреляющая, покалывающая, сопровождается парестезиями или дизестезиями | Соответствует поражению соматического чувствительного нерва |
| Провоцирующий фактор | Усиление при длительном сидении, езде на велосипеде, давлении на промежность | Механическое сдавление в области канала Алькока или связочного комплекса |
| Неврологический статус | Выраженный объективный дефицит чувствительности обычно отсутствует; возможен гипертонус мышц тазового дна | Значительная анестезия или распространение симптомов за пределы зоны S2–S4 требует поиска радикулопатии или поражения спинного мозга |
| Подтверждение диагноза | Временное существенное уменьшение боли после прицельной блокады срамного нерва | Блокада имеет диагностическое значение и одновременно может быть лечебной процедурой |
| Основные методы лечения | Снижение давления на промежность, физиотерапия и релаксация тазового дна, препараты для лечения нейропатической боли, лечебная блокада | При стойкой подтвержденной компрессии возможно хирургическое освобождение нерва |
Патологии спинного мозга и нарушения иннервации мышц тазового дна также могут сопровождаться тазовой болью, однако чаще вызывают более распространенные двигательные, чувствительные и тазовые расстройства. Блуждающий нерв не обеспечивает чувствительную иннервацию промежности и не является типичной причиной локального тазового болевого синдрома. Поэтому наиболее обоснованным ответом является компрессия срамного нерва с развитием пудендальной невралгии.