2) абортов (более 2)
3) родов (больше 2)
4) абортов (более 3)
Правильным является указание на более чем четыре родов: высокая паритетность рассматривается как эпидемиологический маркер повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений, включая тромбоэмболию лёгочной артерии. Во время беременности формируется физиологическая гиперкоагуляция, снижается активность естественных антикоагулянтов, возрастает венозный стаз из-за сдавления подвздошных вен увеличенной маткой. В родах и послеродовом периоде дополнительно возможны повреждение сосудистой стенки, кровопотеря, обездвиженность, оперативное родоразрешение и воспалительные осложнения — основные компоненты триады Вирхова.
Многократные беременности и роды могут сопровождаться хронической венозной недостаточностью, расширением вен таза и нижних конечностей, а также возрастным накоплением сопутствующих факторов риска: ожирения, артериальной гипертензии, преэклампсии, заболеваний сердца и тромбофилий. Наиболее опасными периодами являются последние недели беременности, роды и первые 6 недель после них, когда риск венозного тромбоза сохраняется повышенным. Количество абортов само по себе не относится к аналогичному самостоятельному предиктору; риск после аборта возрастает преимущественно при септических осложнениях, значимой кровопотере, хирургическом вмешательстве или длительной иммобилизации.
ТЭЛА следует заподозрить при внезапной или необъяснимой одышке, тахипноэ, тахикардии, плевральной боли в груди, кровохарканье, обмороке, снижении сатурации или признаках тромбоза глубоких вен — одностороннем отёке и боли в конечности. Диагноз устанавливают с учётом клинической вероятности, результатов компрессионного ультразвукового исследования вен и визуализации лёгочных сосудов: КТ-ангиопульмонографии либо вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Нормальная электрокардиограмма или отсутствие выраженной гипоксемии не исключают ТЭЛА.
| Фактор или признак | Патофизиологическое значение | Практическое значение |
|---|---|---|
| Беременность и ранний послеродовой период | Гиперкоагуляция, венозный стаз, изменение гемодинамики | Физиологическая основа повышенного риска ВТЭО даже при отсутствии дополнительных заболеваний |
| Более четырёх родов | Маркер высокой паритетности, часто сочетающийся с венозной недостаточностью, возрастом и накоплением акушерских осложнений | Требует включения в индивидуальную оценку риска тромбоза и определения необходимости профилактики |
| Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, наследственная тромбофилия | Сохраняющаяся склонность к внутрисосудистому тромбообразованию | Один из наиболее значимых факторов риска; обычно определяет тактику наблюдения и антитромботической профилактики |
| Кесарево сечение, травматичные роды, послеродовое кровотечение | Повреждение сосудов, активация коагуляции, гиповолемия и вынужденная неподвижность | Риск особенно высок при сочетании нескольких обстоятельств |
| Иммобилизация, длительная госпитализация, обезвоживание | Замедление венозного кровотока и гемоконцентрация | Необходимы ранняя активизация, достаточное потребление жидкости и оценка показаний к механической или медикаментозной профилактике |
| Ожирение, возраст старше 35 лет, преэклампсия, инфекция, курение | Усиливают воспаление, эндотелиальную дисфункцию и гиперкоагуляцию | Повышают суммарный риск и могут переводить пациентку в более высокую категорию наблюдения |
| Внезапная одышка, тахикардия, плевральная боль, синкопе, односторонний отёк ноги | Клинические признаки возможного ТЭЛА или источника эмболии | Требуют неотложной оценки, инструментального подтверждения и решения вопроса о немедленной антикоагулянтной терапии |
Высокая паритетность не является единственной причиной ТЭЛА, а служит ориентиром для комплексной стратификации риска. Профилактические мероприятия выбирают по совокупности факторов, с учётом риска кровотечения: ранняя мобилизация, компрессионные методы и низкомолекулярный гепарин по показаниям. При подозрении на ТЭЛА обследование и лечение проводят срочно, поскольку промедление опаснее потенциального риска диагностической лучевой нагрузки. Тактика должна определяться совместно акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом и специалистом по сосудистой или тромботической патологии.