2) подбородок плода повернут к лонному сочленению
3) подбородок плода повернут к крестцу (+)
4) стреловидный шов отклонен к лонному сочленению
Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания головки плода; ведущей точкой становится подбородок. При переднем виде подбородок располагается под лонным сочленением и служит точкой опоры: головка последовательно совершает сгибание, благодаря чему через таз проходит подподбородочно-теменной размер около 9,5 см. Поэтому передний вид лицевого предлежания при соответствии размеров таза и головки может завершиться рождением через естественные родовые пути.
Если подбородок остается обращенным к крестцу, формируется стойкий задний вид лицевого предлежания. Подбородок не может фиксироваться под лонной дугой, а дальнейшее разгибание головки анатомически ограничено; затылок и лицевая часть не проходят через плоскость выхода таза. В результате продвижение прекращается, повышается риск гипоксии плода, травмы мягких тканей и затяжных родов, поэтому при сохранении заднего положения показано оперативное родоразрешение, чаще кесарево сечение.
Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании по пальпации надбровных дуг, глазниц, носа, рта и подбородка; при тазовом предлежании подобная совокупность ориентиров отсутствует. Ультразвуковое исследование уточняет степень разгибания головки и направление подбородка. Поперечное положение подбородка еще может самостоятельно или под влиянием родовой деятельности перейти в передний вид, тогда как стойкое направление к крестцу является неблагоприятным прогностическим признаком.
| Вариант вставления или предлежания | Ведущая анатомическая область | Положение головки | Возможность родов через естественные родовые пути | Основной диагностический или тактический признак |
|---|---|---|---|---|
| Затылочное предлежание | Затылок | Сгибание | Обычно возможны | Пальпируется малый родничок; ведущий размер — подзатылочно-теменной |
| Лобное предлежание | Лоб, передний отдел темени | Неполное разгибание | При стойком варианте обычно невозможны | Определяется большой размер головки; требуется оценка возможности самопроизвольного перехода в затылочное или лицевое предлежание |
| Лицевое предлежание, передний вид | Подбородок кпереди | Максимальное разгибание | Возможны при нормальных размерах таза и головки | Подбородок фиксируется под лонной дугой; проходит подподбородочно-теменной размер |
| Лицевое предлежание, поперечное положение подбородка | Подбородок обращен к боковой стенке таза | Максимальное разгибание | Возможны после поворота подбородка кпереди | Оценивают динамику ротации и продвижения головки; при отсутствии поворота роды затрудняются |
| Лицевое предлежание, задний вид | Подбородок к крестцу | Максимальное разгибание | При стойком положении невозможны | Подбородок не может пройти под лонной дугой; наиболее часто требуется кесарево сечение |
| Распознавание лицевого предлежания | Глазницы, нос, рот, подбородок | Разгибание головки подтверждается клинически и ультразвуком | Зависит прежде всего от направления подбородка | Не следует путать с тазовым предлежанием; пальпация лицевых ориентиров является ключевым критерием |
Тактика определяется не только самим фактом лицевого предлежания, но и направлением подбородка, динамикой его ротации, размерами таза и состоянием плода. При персистирующем заднем виде не следует предпринимать травматичные попытки ручного перевода головки в затылочное предлежание. Необходимы мониторинг сердцебиения плода и оценка прогрессирования родов. При остановке продвижения, клиническом несоответствии или признаках гипоксии выполняют кесарево сечение.