2) восполнить дефицит кортизола и дефицит андрогенов
3) восполнить дефицит кортизола и препятствовать избыточной продукции андрогенов (+)
4) препятствовать гиперсекреции кортизола и избыточной продукции андрогенов
При врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), чаще обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, нарушается синтез кортизола. Снижение его концентрации ослабляет отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, что приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазии коры надпочечников и перенаправлению стероидогенеза в сторону избыточного образования андрогенов.
Глюкокортикоиды выполняют две патогенетически обоснованные функции: замещают недостающий кортизол и подавляют повышенную секрецию АКТГ, вследствие чего уменьшается продукция надпочечниковых андрогенов. Это способствует профилактике надпочечниковой недостаточности, уменьшению вирилизации, нормализации менструального цикла и овуляции, а также восстановлению фертильности. Восполнение андрогенов не требуется, поскольку их содержание при ВДКН, напротив, повышено.
| Критерий | Сольтеряющая форма | Простая вирильная форма | Неклассическая форма |
|---|---|---|---|
| Степень дефицита 21-гидроксилазы | Резко выраженная, остаточная активность минимальна | Выраженная, но достаточная для частичного синтеза альдостерона | Умеренная, сохраняется значительная остаточная активность фермента |
| Синтез кортизола | Значительно снижен | Снижен | Может быть достаточным в покое, но ограниченным при нагрузке |
| Минералокортикоидная функция | Дефицит альдостерона, повышение ренина, гипонатриемия, гиперкалиемия | Клинически значимой потери соли обычно нет | Обычно сохранена |
| Андрогенная гиперсекреция | Выраженная с рождения | Выраженная с рождения | Проявляется позднее гиперандрогенией различной степени |
| Основные клинические признаки у женщин | Вирилизация наружных половых органов, риск сольтеряющего криза | Вирилизация, раннее половое оволосение, ускорение костного созревания | Гирсутизм, акне, олигоовуляция, нарушения цикла, субфертильность |
| Диагностический маркер | Резкое повышение 17-гидроксипрогестерона, часто электролитные нарушения | Значительное повышение 17-гидроксипрогестерона без выраженной потери соли | Повышенный базальный или стимулированный АКТГ уровень 17-гидроксипрогестерона |
| Основной лечебный подход | Пожизненные глюкокортикоиды и минералокортикоиды, коррекция соли | Глюкокортикоидная терапия для замещения кортизола и контроля андрогенов | Лечение при клинически значимой гиперандрогении, нарушении цикла или бесплодии |
Эффективность лечения оценивают по клиническим проявлениям и концентрациям 17-гидроксипрогестерона, андростендиона и тестостерона; при сольтеряющей форме дополнительно контролируют электролиты, артериальное давление и активность ренина. Полная нормализация 17-гидроксипрогестерона не является обязательной целью, поскольку может свидетельствовать об избыточной дозе глюкокортикоидов. Передозировка повышает риск синдрома Кушинга, метаболических нарушений, остеопороза и снижения фертильности, поэтому терапия должна обеспечивать баланс между заместительным эффектом и подавлением гиперандрогении.