2) верошпирон
3) гипотиазид
4) триамтерен (+)
Триамтерен относится к калийсберегающим диуретикам, непосредственно блокирующим эпителиальные натриевые каналы (ENaC) на апикальной мембране главных клеток позднего дистального канальца и собирательных трубочек. В результате уменьшается поступление натрия в клетку, снижается его реабсорбция и ослабляется электрохимический градиент, обеспечивающий секрецию калия и ионов водорода. Поэтому действие препарата функционально препятствует эффектам активации ENaC.
При нефротическом синдроме через повреждённый клубочковый фильтр в мочу поступают плазминоген и другие белки. Плазминоген превращается в плазмин, который протеолитически активирует ENaC, усиливая задержку натрия и воды даже при отсутствии выраженной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Этот механизм соответствует концепции первичной почечной задержки натрия — модели переполнения и способствует развитию отёков и артериальной гипертензии.
Другие перечисленные диуретики воздействуют на иные транспортные системы нефрона. Фуросемид блокирует Na+-K+-2Cl−-котранспортер, гидрохлоротиазид — Na+-Cl−-котранспортер, а спиронолактон подавляет действие альдостерона через минералокортикоидные рецепторы. Только триамтерен непосредственно закрывает канал ENaC независимо от концентрации альдостерона.
| Препарат | Основная мишень | Отдел нефрона | Связь с ENaC | Особенности действия |
|---|---|---|---|---|
| Триамтерен | Эпителиальный натриевый канал ENaC | Поздний дистальный каналец и собирательная трубочка | Непосредственно блокирует ток натрия через канал | Калийсберегающий эффект, риск гиперкалиемии |
| Спиронолактон | Минералокортикоидный рецептор | Поздний дистальный отдел и собирательная трубочка | Косвенно уменьшает синтез и экспрессию ENaC | Эффективность особенно выражена при гиперальдостеронизме |
| Фуросемид | Na+-K+-2Cl−-котранспортер NKCC2 | Толстый восходящий отдел петли Генле | Не блокирует ENaC | Обеспечивает мощный натрийурез, часто применяется при выраженных отёках |
| Гидрохлоротиазид | Na+-Cl−-котранспортер NCC | Дистальный извитой каналец | Не воздействует непосредственно на ENaC | Может использоваться для последовательной блокады нефрона |
| Плазмин | Внеклеточные участки субъединиц ENaC | Просвет собирательных трубочек | Протеолитически активирует канал | Усиливает первичную задержку натрия при протеинурии |
| Альдостерон | Минералокортикоидный рецептор | Главные клетки собирательных трубочек | Повышает экспрессию и активность ENaC | Участвует в задержке натрия преимущественно при модели недонаполнения |
Блокада ENaC патогенетически обоснована при нефротических отёках, связанных с протеазозависимой задержкой натрия. Однако клиническое применение триамтерена требует контроля концентрации калия и функции почек, поскольку возможны гиперкалиемия и снижение скорости клубочковой фильтрации. При выраженном отёчном синдроме препараты, блокирующие ENaC, обычно рассматриваются как компонент комбинированной диуретической терапии, а не как универсальная замена петлевым диуретикам. Выбор схемы определяется объёмным статусом, выраженностью протеинурии и ответом на проводимое лечение.