2) железодефицитная (+)
3) постгеморрагическая
4) гипопластическая
Железодефицитная анемия является наиболее частым вариантом анемии у беременных. Во время беременности возрастает потребность в железе для увеличения массы эритроцитов матери, формирования плаценты и роста плода; суммарная потребность достигает приблизительно 1 г. Дефицит усугубляется недостаточным поступлением железа с пищей, снижением его всасывания, предшествующими менструальными кровопотерями и интервалом между беременностями.
Основной механизм — истощение запасов железа с последующим нарушением синтеза гема и гемоглобина. В общем анализе крови выявляют микроцитарную гипохромную анемию, снижение среднего объёма эритроцита и среднего содержания гемоглобина в эритроците, нередко повышение ширины распределения эритроцитов. Диагностически значимы снижение ферритина менее 30 мкг/л, уменьшение насыщения трансферрина железом менее 20% и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; при воспалении ферритин может быть ложно нормальным или повышенным.
Клинические проявления включают слабость, утомляемость, головокружение, одышку при нагрузке, сердцебиение, бледность кожи и слизистых; при выраженном дефиците возможны ломкость ногтей, выпадение волос и извращение вкуса. Физиологическое увеличение объёма плазмы при беременности вызывает гемодилюцию, однако не объясняет снижение ферритина и не должно рассматриваться как единственная причина анемии. Лечение подтверждённого дефицита основано на назначении препаратов двухвалентного или трёхвалентного железа с контролем гемоглобина и ферритина, а при непереносимости или неэффективности пероральной терапии рассматривается внутривенное введение железа.
| Вариант | Изменения эритроцитов | Лабораторные признаки | Характерные особенности |
|---|---|---|---|
| Железодефицитная | Микроцитоз, гипохромия | Ферритин <30 мкг/л, снижены сывороточное железо и насыщение трансферрина, повышена ОЖСС | Наиболее частая анемия беременности; возможны ломкость ногтей и извращение вкуса |
| Физиологическая гемодилюция | Обычно нормоцитарные эритроциты | Увеличение объёма плазмы опережает рост эритроцитарной массы; запасы железа не обязательно снижены | Умеренное снижение гемоглобина без признаков истинного дефицита железа |
| Фолиеводефицитная или витамин-B12-дефицитная | Макроцитоз, возможно наличие макроовалоцитов | Снижение концентрации фолата или витамина B12, гиперсегментация нейтрофилов | Мегалобластный тип кроветворения; при дефиците B12 возможны неврологические нарушения |
| Гемолитическая | Чаще нормоцитарные, возможен ретикулоцитоз | Повышены непрямой билирубин и ЛДГ, снижён гаптоглобин, положительная проба Кумбса при иммунном варианте | Желтуха, спленомегалия, признаки ускоренного разрушения эритроцитов |
| Постгеморрагическая | После острой кровопотери — преимущественно нормоцитарные | Снижение гемоглобина развивается с задержкой; при хронической кровопотере формируется дефицит железа | Связь с кровотечением, гиповолемией и гемодинамическими нарушениями |
| Гипопластическая | Чаще нормоцитарные | Панцитопения, выраженное снижение ретикулоцитов, гипоклеточный костный мозг | Недостаточность всех ростков кроветворения; требует исключения лекарственного, токсического и иммунного поражения |
Для профилактики дефицита железа оценивают общий анализ крови и факторы риска уже при постановке на учёт по беременности. Ответ на терапию обычно подтверждается ростом ретикулоцитов и последующим повышением гемоглобина. После нормализации гемоглобина препараты железа продолжают для восполнения тканевых запасов, ориентируясь на показатели ферритина и клиническую ситуацию.