2) вторичной слабости потуг
3) дистоции шейки матки
4) выпадения петель пуповины (+)
При многоводии матка перерастянута, а предлежащая часть плода нередко остается высоко над входом в малый таз и недостаточно выполняет нижний сегмент. После вскрытия плодного пузыря происходит быстрое излитие большого объема околоплодных вод, внезапное снижение внутриматочного давления и смещение предлежащей части. В этих условиях петли пуповины могут проскользнуть между предлежащей частью и стенками таза, опуститься в цервикальный канал или влагалище, что приводит к выпадению пуповины.
Выпадение пуповины является острым осложнением разрыва плодных оболочек и опасно компрессией сосудов пуповины между плодом и костями таза. Основным диагностическим признаком становится внезапное появление выраженной брадикардии плода или повторных вариабельных децелераций на кардиотокограмме; при влагалищном исследовании могут определяться пульсирующие петли пуповины, а при явном выпадении они видны в половой щели. Поэтому амниотомию при многоводии выполняют осторожно, контролируемо, после оценки положения и степени вставления предлежащей части, с постоянным мониторингом сердцебиения плода.
При выявлении осложнения необходимо немедленно уменьшить давление на пуповину: приподнять предлежащую часть рукой, придать женщине положение с приподнятым тазом или коленно-грудное положение, не пытаться вправлять петли пуповины и срочно решить вопрос об оперативном родоразрешении. При отсутствии условий для быстрого безопасного влагалищного рождения обычно показано экстренное кесарево сечение. Послеродовой эндометрит, вторичная слабость потуг и дистоция шейки матки не являются специфическими непосредственными последствиями вскрытия плодного пузыря при многоводии.
| Состояние | Когда возникает | Ключевой механизм | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Предлежание пуповины | До разрыва плодных оболочек | Пуповина располагается между предлежащей частью и оболочками | При влагалищном исследовании определяется пульсирующая пуповина при сохраненных оболочках | Избегать амниотомии; оценить возможность оперативного родоразрешения |
| Явное выпадение пуповины | После излития околоплодных вод | Петли пуповины проходят ниже предлежащей части в цервикальный канал или влагалище | Видимые или пальпируемые петли пуповины, часто брадикардия и вариабельные децелерации | Немедленная декомпрессия пуповины и экстренное родоразрешение |
| Скрытая компрессия пуповины | После разрыва оболочек или при сохраненных оболочках | Сдавление пуповины без ее выхода ниже предлежащей части | Повторные вариабельные децелерации без обнаружения пуповины при исследовании | Изменение положения тела, устранение причин компрессии, оценка необходимости срочного родоразрешения |
| Многоводие как фактор риска | До и во время амниотомии | Перерастяжение матки, высокое стояние и недостаточная фиксация предлежащей части | Большой объем околоплодных вод, подвижная предлежащая часть, быстрое излитие вод | Контролируемое вскрытие оболочек и непрерывный контроль сердцебиения плода |
| Безопасное выполнение амниотомии | При наличии показаний к вскрытию оболочек | Предотвращение резкой декомпрессии и смещения предлежащей части | Предлежащая часть фиксирована, пуповина не определяется перед ней | Медленное дозированное излитие вод с одновременной оценкой состояния плода |
| Оценка состояния плода при выпадении пуповины | Сразу после подозрения на осложнение | Гипоксия вследствие нарушения кровотока по пупочным сосудам | Брадикардия, тяжелые вариабельные или продолжительные децелерации на КТГ | Немедленная подготовка к рождению плода после временного устранения компрессии |
Особенно высок риск выпадения пуповины при тазовом, поперечном или косом положении плода, многоплодии, недоношенности и высоком стоянии головки. До амниотомии необходимо исключить петельное предлежание пуповины и убедиться в достаточной фиксации предлежащей части. После вскрытия оболочек состояние плода оценивают немедленно, поскольку изменения сердечного ритма могут быть первым проявлением осложнения. Раннее распознавание и быстрое родоразрешение определяют прогноз для плода.