2) утеротонической терапией
3) инъекцией антихолинэстеразных препаратов (+)
4) инфузионной терапией
Послеродовая атония мочевого пузыря представляет собой гипотонию детрузора с недостаточным повышением внутрипузырного давления и неспособностью эффективно опорожнить мочевой пузырь. Она может возникать вследствие перерастяжения пузыря, травмы или компрессии тазовых нервных сплетений во время родов, эпидуральной или спинальной анестезии, а также после длительных или осложнённых родов. Клинически проявляется отсутствием самостоятельного мочеиспускания, ослаблением позывов, ощущением неполного опорожнения и увеличением объёма остаточной мочи.
Антихолинэстеразные препараты, прежде всего неостигмин (прозерин), ингибируют ацетилхолинэстеразу и повышают содержание ацетилхолина в холинергических синапсах. Усиление парасимпатической стимуляции М-холинорецепторов способствует сокращению детрузора и восстановлению координированного мочеиспускания. Перед медикаментозной стимуляцией необходимо обеспечить отток мочи катетеризацией и исключить механическую обструкцию; при выраженном переполнении мочевого пузыря катетеризация является неотложным мероприятием и не заменяется инъекцией препарата.
Гемостатическая и инфузионная терапия не устраняют нарушение сократимости детрузора, а утеротоники воздействуют преимущественно на миометрий и применяются при гипотонии матки. Неостигмин используют только под медицинским наблюдением, поскольку он может вызвать брадикардию, бронхоспазм, усиление секреции и абдоминальные спазмы; противопоказаниями служат механическая обструкция мочевых путей, выраженная брадикардия и некоторые заболевания дыхательной системы.
| Состояние | Основные признаки | Диагностический ориентир | Тактика | Роль антихолинэстеразных препаратов |
|---|---|---|---|---|
| Явная послеродовая задержка мочи | Отсутствие самостоятельного мочеиспускания после родов или удаления катетера | Обычно более 6 часов без мочеиспускания | Осмотр, оценка наполнения пузыря, катетеризация и измерение объёма мочи | Возможны после опорожнения пузыря и исключения препятствия |
| Скрытая задержка мочи | Мочеиспускание сохранено, но сохраняются слабая струя, частые позывы, чувство неполного опорожнения | Остаточная моча обычно ≥150 мл по данным УЗИ или катетеризации | Контроль остаточного объёма, наблюдение, периодическая катетеризация при необходимости | Рассматриваются при подтверждённой гипотонии детрузора |
| Атония детрузора | Слабые позывы, вялое сокращение пузыря, значительный объём остаточной мочи | Переполненный, обычно безболезненный мочевой пузырь; механическое препятствие не выявлено | Дренирование, восстановление режима мочеиспускания, устранение провоцирующих факторов | Усиливают холинергическую стимуляцию и сокращение детрузора |
| Механическая обструкция | Затруднённое мочеиспускание, боль, иногда выраженные позывы при малом выделении мочи | Препятствие в уретре или мочевых путях по данным осмотра и визуализации | Устранение причины обструкции; при необходимости — урологическая консультация | Не показаны и могут быть опасны до исключения препятствия |
| Нейрогенное нарушение после анестезии или травмы | Снижение чувствительности пузыря, отсутствие позывов, задержка мочи | Связь с регионарной анестезией или повреждением тазовых нервов | Катетеризация, наблюдение за восстановлением функции, оценка неврологического статуса | Эффект возможен при сохранности холинергической иннервации |
| Перерастяжение мочевого пузыря | Большой объём мочи, слабые позывы, снижение сократимости после длительной задержки | Увеличенный объём пузыря и значительный объём эвакуированной мочи | Щадящее дренирование, контроль диуреза и остаточной мочи | Применяются после декомпрессии и оценки восстановления детрузора |
Таким образом, правильность выбора антихолинэстеразной терапии определяется патогенезом атонии: препарат усиливает парасимпатическое влияние на детрузор. Ключевым объективным критерием нарушения опорожнения служит повышенный объём остаточной мочи. При любом варианте послеродовой задержки необходимо своевременно опорожнить мочевой пузырь, поскольку длительное перерастяжение может поддерживать гипотонию и повышать риск инфекции мочевых путей. Лечение проводят после исключения обструкции и с контролем пульса, дыхания и диуреза.