2) отграниченный и диффузный
3) распространенный и разлитой
4) стертый и классический
По механизму инфицирования брюшины перитонит подразделяют на первичный и вторичный. Первичный перитонит развивается без выявленного непосредственного очага в брюшной полости: микроорганизмы попадают на брюшину гематогенным или лимфогенным путем, а также вследствие транслокации через кишечную стенку. Для него чаще характерна моноинфекция; классический пример — спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с асцитом и тяжелым заболеванием печени.
Вторичный перитонит возникает при поступлении инфицированного содержимого из конкретного очага: перфорации полого органа, деструктивного воспаления, несостоятельности швов, травмы или послеоперационного осложнения. В акушерстве и гинекологии возможными причинами являются осложненная инфекция органов малого таза, пиосальпинкс или тубоовариальный абсцесс, перфорация матки и распространение послеродовой инфекции. Обычно выявляется полимикробная флора, а ведущим лечебным принципом становится ранняя санация источника инфекции в сочетании с антибактериальной терапией.
| Критерий | Первичный перитонит | Вторичный перитонит |
|---|---|---|
| Наличие внутрибрюшного очага | Очевидный источник в брюшной полости отсутствует | Имеется локальный очаг воспаления, некроза или перфорации |
| Путь инфицирования | Гематогенный, лимфогенный или транслокационный | Прямое поступление инфицированного содержимого в брюшную полость |
| Тип инфекции | Чаще моноинфекция | Чаще смешанная аэробно-анаэробная инфекция |
| Типичные клинические условия | Асцит при циррозе, выраженная иммунная недостаточность | Перфорация, абсцесс, деструктивный воспалительный процесс, операция или травма |
| Диагностические признаки | Воспалительный асцит без хирургического источника; диагноз подтверждают исследованием жидкости | Признаки раздражения брюшины и визуализация источника по УЗИ или КТ; возможны свободный газ и жидкость |
| Тактика лечения | Системная антибактериальная терапия и лечение основного заболевания | Неотложная ликвидация источника: операция или дренирование, антибиотики и интенсивная терапия |
| Третичный перитонит | Отдельно выделяют персистирующую или рецидивирующую инфекцию после лечения вторичного перитонита, часто у тяжелых иммунокомпрометированных пациентов | |
Таким образом, определяющим критерием является не распространенность воспаления, а наличие и способ поступления инфекции в брюшную полость. При вторичном процессе необходимо одновременно контролировать системную инфекцию и устранять ее анатомический источник, поскольку одних антибиотиков обычно недостаточно. Клинически тяжесть состояния оценивают по боли, мышечной защите, лихорадке, гемодинамическим нарушениям и лабораторным признакам воспаления. В сомнительных случаях приоритет имеют срочная визуализация и консультация хирурга или гинеколога для решения вопроса о санации брюшной полости.