2) 2,3 (+)
3) 1,4
4) 1,2
При впервые выявленном манифестном гипотиреозе во время беременности левотироксин назначают немедленно в полной заместительной дозе около 2,3 мкг/кг/сут. Такой подход позволяет быстро восстановить концентрацию свободного тироксина, поскольку материнский тироксин необходим для раннего развития центральной нервной системы плода, особенно до формирования его собственной функции щитовидной железы.
Потребность в тиреоидных гормонах при беременности возрастает под влиянием увеличения концентрации тироксинсвязывающего глобулина, повышения объёма распределения гормонов и активности плацентарных дейодиназ. Поэтому доза 2,3 мкг/кг соответствует ориентировочной начальной полной заместительной терапии у беременной с манифестным гипотиреозом; вариант 2 является правильным. При субклиническом гипотиреозе, когда свободный тироксин сохраняется в пределах нормы, стартовая доза может быть ниже и определяется уровнем ТТГ, наличием антител к тиреопероксидазе и клинической ситуацией.
Манифестный гипотиреоз диагностируют при повышенном ТТГ и сниженном свободном Т4 с учётом триместровых референсных интервалов. После начала лечения ТТГ контролируют примерно через 4 недели и затем регулярно, поскольку недостаточная заместительная терапия связана с риском невынашивания, преэклампсии, задержки роста плода и нарушений его нейрокогнитивного развития. Левотироксин принимают натощак, отдельно от препаратов железа, кальция и антацидов, снижающих его всасывание.
| Состояние | Лабораторные признаки | Тактика во время беременности |
|---|---|---|
| Эутиреоз | ТТГ и свободный Т4 в пределах триместровых норм | Левотироксин не назначают; при факторах риска проводят динамический контроль |
| Манифестный гипотиреоз | ТТГ повышен, свободный Т4 снижен | Немедленно начать полную заместительную терапию, ориентировочно 2,0–2,3 мкг/кг/сут |
| Субклинический гипотиреоз | ТТГ повышен, свободный Т4 нормальный | Лечение левотироксином; доза обычно ниже полной заместительной и зависит от ТТГ и антител к ТПО |
| Гипотиреоз, диагностированный до беременности | Пациентка уже получает левотироксин | После подтверждения беременности часто требуется увеличение дозы примерно на 20–30% с последующей коррекцией по ТТГ |
| Цель лечения | ТТГ выше целевого значения для беременности | Подбор дозы до достижения триместрового целевого уровня ТТГ при нормальном свободном Т4 |
| Контроль эффективности | Изменение ТТГ и свободного Т4 после начала терапии | Контроль через 4 недели после изменения дозы, далее каждые 4–6 недель в первой половине беременности |
| Лекарственные взаимодействия | Одновременный приём железа, кальция, антацидов | Разносить приём левотироксина и этих средств минимум на 4 часа |
Доза 2,3 мкг/кг является ориентиром для немедленного лечения именно манифестного гипотиреоза, а не универсальной дозой для всех нарушений функции щитовидной железы. Расчёт проводят с учётом массы тела, клинической тяжести, сердечно-сосудистого риска и исходного лечения. Основным критерием последующей коррекции служит динамика ТТГ с учётом срока беременности. Самостоятельная замена левотироксина или пропуск доз повышают риск декомпенсации гипотиреоза.