2) антагонисты лейкотриеновых рецепторов (+)
3) моноклональные антитела к IgE
4) β2 агонисты длительного действия
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, прежде всего монтелукаст, могут применяться как альтернативный противовоспалительный контролирующий препарат при лёгкой бронхиальной астме, когда использование низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов невозможно, неприемлемо для пациента или сопровождается неудовлетворительной приверженностью. Они блокируют CysLT1-рецепторы и уменьшают эффекты цистеиниловых лейкотриенов: бронхоконстрикцию, отёк слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи и эозинофильное воспаление.
По эффективности антагонисты лейкотриеновых рецепторов уступают ингаляционным глюкокортикостероидам, особенно в профилактике тяжёлых обострений, поэтому рассматриваются именно как альтернативная, а не предпочтительная терапия. Их назначение может быть особенно обосновано при сочетании астмы с аллергическим ринитом, аспирин-ассоциированным респираторным заболеванием или бронхоспазмом, индуцированным физической нагрузкой. В современных рекомендациях для взрослых и подростков предпочтение на ранних ступенях обычно отдаётся режимам, содержащим ингаляционный глюкокортикостероид, включая применение низкой дозы комбинации ИГКС–формотерол по потребности.
Антигистаминные препараты уменьшают проявления сопутствующего аллергического ринита, но не обеспечивают достаточного контроля воспаления нижних дыхательных путей. Моноклональные антитела к IgE предназначены для тяжёлой аллергической астмы при наличии соответствующих биомаркеров и недостаточном эффекте стандартной терапии высоких ступеней. β2-агонисты длительного действия не должны использоваться при астме без ингаляционного глюкокортикостероида, поскольку бронходилатация без подавления воспаления не предотвращает обострения.
| Подход | Механизм и место в терапии | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Низкие дозы ИГКС | Подавляют эозинофильное воспаление, уменьшают гиперреактивность бронхов | Предпочтительный базисный контролирующий вариант; эффективнее предотвращает обострения |
| Антагонисты лейкотриеновых рецепторов | Блокируют CysLT1-рецепторы и эффекты цистеиниловых лейкотриенов | Альтернатива при невозможности или нежелании применять ИГКС; эффективность ниже |
| Антигистаминные препараты | Блокируют H1-рецепторы и уменьшают симптомы аллергического ринита | Не являются самостоятельной базисной терапией бронхиальной астмы |
| Длительно действующие β2-агонисты | Обеспечивают продолжительную бронходилатацию | Применяются только совместно с ИГКС; монотерапия противопоказана |
| Анти-IgE-терапия | Связывает свободный IgE и подавляет аллергический воспалительный каскад | Показана при тяжёлой неконтролируемой аллергической астме, а не на второй ступени |
| ИГКС–формотерол по потребности | Сочетает быстрое расширение бронхов с одновременным противовоспалительным воздействием | Предпочтительный современный режим на ранних ступенях у взрослых и подростков |
Перед назначением монтелукаста необходимо оценить ожидаемую пользу и возможные нежелательные реакции, включая изменения сна, поведения и настроения. Пациенту следует объяснить необходимость обращения к врачу при появлении нейропсихических симптомов. Эффективность терапии оценивают по частоте дневных и ночных симптомов, потребности в препарате для купирования приступов, функции лёгких и числу обострений. При недостаточном контроле необходимо проверить диагноз, технику ингаляции, приверженность и воздействие триггеров до перехода на следующую ступень лечения.