2) первой
3) второй
4) третьей (+)
Указанные проявления соответствуют III степени анафилактического шока. Для нее характерны критическое снижение артериального давления до 60–40 мм рт. ст., иногда с отсутствием определяемого диастолического давления, потеря сознания, нитевидный пульс и выраженные признаки периферической гипоперфузии. Судороги и расширение зрачков обусловлены тяжелой гипоксией головного мозга, а холодный липкий пот и цианоз отражают централизацию кровообращения и недостаточную оксигенацию тканей.
Основой гемодинамических нарушений при анафилаксии является системное высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов — гистамина, триптазы, лейкотриенов и простагландинов. Они вызывают генерализованную вазодилатацию и повышение сосудистой проницаемости, вследствие чего жидкость быстро перемещается в интерстициальное пространство, уменьшаются венозный возврат и сердечный выброс. Одновременно могут развиваться бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей, дополнительно усиливающие тканевую гипоксию.
Принципиальное отличие III степени от IV заключается в сохранении отдельных признаков кровообращения: артериальное давление резко снижено, однако еще может определяться, сердечные тоны глухие, пульс слабый или нитевидный. При IV степени давление уже не определяется, отсутствуют эффективное дыхание и кровообращение, что соответствует клинической смерти и требует немедленного начала сердечно-легочной реанимации.
| Критерий | I степень | II степень | III степень | IV степень |
|---|---|---|---|---|
| Артериальное давление | Снижение на 30–40 мм рт. ст. от рабочего уровня | Обычно ниже 90–60/40 мм рт. ст. | 60–40/0 мм рт. ст. | Не определяется |
| Сознание | Сохранено; возможны тревога и возбуждение | Оглушение, возможна кратковременная потеря сознания | Как правило, утрачено; возможны судороги | Отсутствует |
| Периферическое кровообращение | Незначительно нарушено | Бледность или цианоз, тахикардия | Холодный липкий пот, цианоз губ, нитевидный пульс | Пульс на крупных артериях отсутствует |
| Дыхательные нарушения | Кашель, першение в горле, умеренная одышка | Бронхоспазм, стридор, осиплость голоса | Выраженная дыхательная недостаточность, возможное угнетение дыхания | Самостоятельное дыхание отсутствует |
| Сердечная деятельность | Обычно сохранена | Тахикардия или тахиаритмия, глухость тонов | Глухие тоны, аритмия, критическое снижение сердечного выброса | Тоны сердца не выслушиваются, остановка кровообращения |
| Определяющий признак | Компенсированная гипотензия | Выраженные, но частично компенсируемые нарушения | Декомпенсированный шок с тяжелой церебральной гипоперфузией | Клиническая смерть |
Анафилактический шок III степени является непосредственной угрозой жизни и требует лечения одновременно с клинической диагностикой. Препаратом первой линии служит эпинефрин, вводимый внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра; при недостаточном эффекте введение повторяют не ранее чем через 5 минут. Параллельно обеспечивают проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, венозный доступ и быструю инфузию кристаллоидных растворов. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды могут применяться как дополнительные средства, но не должны задерживать введение эпинефрина.