2) II; (цитотоксической) (+)
3) I; (анафилактической)
4) IV; (замедленного типа)
Иммунная гемолитическая анемия относится к гиперчувствительности II типа, или антителозависимой цитотоксической реакции. В основе лежит образование IgG или IgM к антигенам мембраны эритроцитов: антитела фиксируются на клетках, активируют комплемент и/или обеспечивают их распознавание макрофагами через Fc-рецепторы. Это приводит к внесосудистому гемолизу преимущественно в селезёнке либо к внутрисосудистому разрушению эритроцитов при выраженной активации комплемента.
К иммунным гемолитическим анемиям относятся аутоиммунные, аллоиммунные и лекарственно-индуцированные формы. Для тёплой аутоиммунной гемолитической анемии характерны антитела класса IgG и внесосудистый гемолиз; при холодовой агглютининовой болезни преобладают IgM и комплемент-зависимое повреждение. Лабораторными признаками гемолиза служат ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, снижение концентрации гаптоглобина; ключевым подтверждающим исследованием является прямая проба Кумбса, выявляющая IgG и/или компоненты комплемента на поверхности эритроцитов.
| Состояние или тип реакции | Иммунологический механизм | Характерный пример или диагностический признак |
|---|---|---|
| I тип, анафилактический | IgE, дегрануляция тучных клеток и базофилов | Анафилаксия, крапивница, аллергический ринит; гемолиз не является типичным проявлением |
| II тип, цитотоксический | IgG/IgM к антигенам клеточной поверхности, активация комплемента и фагоцитоз | Иммунная гемолитическая анемия, гемолитическая болезнь новорождённых, некоторые трансфузионные реакции |
| III тип, иммунокомплексный | Отложение растворимых комплексов антиген–антитело в тканях и сосудах с активацией комплемента | Сывороточная болезнь, системная красная волчанка, иммунокомплексный васкулит |
| IV тип, замедленного типа | T-клеточный иммунный ответ без ведущей роли циркулирующих антител | Контактный дерматит, туберкулиновая реакция, гранулематозное воспаление |
| Тёплая аутоиммунная гемолитическая анемия | Обычно IgG, оптимально реагирующие при 37 °C; преимущественно внесосудистый гемолиз | Положительная прямая проба Кумбса на IgG, спленомегалия, сфероциты в мазке крови |
| Холодовая агглютининовая болезнь | IgM при низкой температуре вызывают агглютинацию и активацию комплемента | Положительная проба Кумбса преимущественно на C3d, акроцианоз и усиление симптомов на холоде |
| Неиммунный гемолиз | Механическое, осмотическое, токсическое или наследственное повреждение эритроцитов без антител | Механический гемолиз при протезированных клапанах, дефицит Г6ФД, наследственный сфероцитоз; прямая проба Кумбса обычно отрицательна |
Выбор лечения зависит от варианта иммунной гемолитической анемии и причины, вызвавшей иммунный ответ. При тёплой аутоиммунной форме препаратами первой линии обычно являются глюкокортикостероиды, при недостаточном эффекте применяют ритуксимаб и другие методы второй линии. При лекарственно-индуцированном гемолизе необходимо отменить причинный препарат, а трансфузию проводить только по строгим показаниям с учётом иммуногематологической совместимости. Отрицательная прямая проба Кумбса не полностью исключает иммунный гемолиз и требует сопоставления с клиническими и биохимическими признаками.