2) экзантематозный пустулез
3) эпидермальный некролиз (+)
4) фиксированная токсикодермия
Синдром Лайелла, или токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), относится к наиболее тяжелым лекарственно-индуцированным реакциям гиперчувствительности. Его определяющим признаком является массивная гибель кератиноцитов с последующим отслоением эпидермиса; площадь отслойки при ТЭН превышает 30% поверхности тела. Кожа становится резко болезненной, появляются вялые пузыри, обширные эрозии и положительный симптом Никольского. Часто поражаются слизистые оболочки полости рта, глаз и урогенитального тракта.
В основе заболевания лежит преимущественно клеточно-опосредованное повреждение эпидермиса: цитотоксические T-лимфоциты и NK-клетки индуцируют апоптоз кератиноцитов через Fas/Fas-лиганд, гранзим-перфориновый и другие сигнальные пути. Гистологически выявляют тотальный некроз эпидермиса с формированием субэпидермального расслоения. Клинически процесс обычно начинается с лихорадки, выраженной слабости и болезненности кожи, после чего быстро возникают атипичные мишеневидные элементы, пузыри и отслойка эпидермиса.
Эксфолиативная эритродермия характеризуется диффузной гиперемией и шелушением без типичного массивного некроза эпидермиса. Экзантематозный пустулез проявляется множественными стерильными поверхностными пустулами, а фиксированная токсикодермия ограничивается одним или несколькими четко очерченными очагами с рецидивом в прежнем месте после повторного приема препарата. Поэтому именно эпидермальный некролиз является ключевым клиническим и патоморфологическим признаком синдрома Лайелла.
| Состояние | Основные кожные проявления | Поражение слизистых | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Токсический эпидермальный некролиз | Болезненные атипичные мишеневидные пятна, пузыри, некроз и отслойка эпидермиса более 30% поверхности тела | Обычно выраженное, часто множественное | Полнослойный некроз эпидермиса, положительный симптом Никольского, тяжелое системное состояние |
| Синдром Стивенса—Джонсона | Атипичные мишеневидные элементы и пузыри, отслойка эпидермиса менее 10% | Характерное поражение двух и более слизистых оболочек | Меньшая площадь отслойки при сходном механизме лекарственно-индуцированного повреждения |
| Переходная форма SJS/TEN | Отслойка эпидермиса от 10 до 30% поверхности тела | Часто выраженное | Промежуточная зона по площади поражения между синдромом Стивенса—Джонсона и ТЭН |
| Острый генерализованный экзантематозный пустулез | Многочисленные мелкие стерильные пустулы на фоне эритемы, нередко с последующим поверхностным шелушением | Обычно отсутствует или выражено умеренно | Преобладание пустул, нейтрофилия и более быстрое разрешение после отмены препарата |
| Эксфолиативная эритродермия | Генерализованная эритема, инфильтрация и шелушение более 90% поверхности тела | Не является ведущим признаком | Нет типичной тотальной эпидермальной некролизации и массивного болезненного отслоения |
| Фиксированная токсикодермия | Одиночные или немногочисленные резко отграниченные эритематозно-буллезные очаги, после разрешения возможна гиперпигментация | Может поражаться, но обычно локально | Повторное возникновение в одном и том же месте после контакта с причинным препаратом |
ТЭН требует немедленной отмены подозреваемого лекарственного средства и экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии или ожоговый центр. Лечение основано на интенсивной поддерживающей терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, обезболивании, профилактике и раннем выявлении инфекции, а также защите глаз и слизистых. Тяжесть состояния оценивают, в частности, по шкале SCORTEN. При подозрении на ТЭН необходимы срочная дерматологическая и реанимационная оценка, поскольку быстрое прогрессирование отслойки кожи сопровождается высоким риском сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода.