2) сенсибилизации
3) гипоксемии
4) гиповолемии (+)
Инфузионная терапия при анафилаксии направлена прежде всего на коррекцию острой внутрисосудистой гиповолемии. Она формируется не вследствие кровопотери, а из-за генерализованной вазодилатации и резкого повышения проницаемости сосудистой стенки: значительный объём плазмы быстро перемещается в интерстициальное пространство. В результате уменьшаются венозный возврат, преднагрузка и сердечный выброс, что может привести к анафилактическому шоку.
Для восполнения циркулирующего объёма применяют подогретые изотонические кристаллоидные растворы, вводимые быстро болюсами с повторной оценкой артериального давления, частоты пульса, капиллярного наполнения, уровня сознания и диуреза. У взрослых обычно используют болюс 500–1000 мл, у детей — 10–20 мл/кг; дальнейший объём определяется клиническим ответом и риском перегрузки жидкостью. Инфузия является дополнением к немедленному внутримышечному введению адреналина, а не его заменой.
Гипоксемия при анафилаксии требует кислородотерапии и, при необходимости, обеспечения проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляции лёгких, однако эти мероприятия не устраняют сосудистый компонент шока. Инфузионные растворы также не ликвидируют сенсибилизацию или интоксикацию: их задача — восстановить эффективный объём циркулирующей крови и поддержать тканевую перфузию.
| Патофизиологический компонент | Основной механизм | Клинические проявления | Приоритетная коррекция |
|---|---|---|---|
| Внутрисосудистая гиповолемия | Вазодилатация и выход плазмы в ткани | Артериальная гипотензия, тахикардия, слабый пульс, признаки гипоперфузии | Быстрое введение изотонических кристаллоидов в сочетании с адреналином |
| Анафилактическая вазоплегия | Массивное высвобождение медиаторов аллергии и снижение сосудистого тонуса | Падение системного сосудистого сопротивления, коллапс | Адреналин внутримышечно; при рефрактерном шоке — вазопрессорная поддержка |
| Бронхоспазм | Сокращение гладкой мускулатуры бронхов | Свистящее дыхание, экспираторная одышка, снижение пиковой скорости выдоха | Ингаляционный β2-агонист как дополнение к адреналину |
| Отёк верхних дыхательных путей | Повышение сосудистой проницаемости в области гортани и глотки | Осиплость, стридор, затруднение вдоха, быстрое нарастание дыхательной недостаточности | Раннее обеспечение дыхательных путей, кислородотерапия, адреналин |
| Гипоксемия | Нарушение вентиляции, бронхоспазм, отёк или несоответствие вентиляции и перфузии | Снижение SpO2, цианоз, нарушение сознания | Кислородотерапия и респираторная поддержка по показаниям |
| Рефрактерный шок | Сохранение гипотензии несмотря на адреналин и адекватную инфузию | Персистирующая гипоперфузия, олигурия, угнетение сознания | Интенсивная терапия, титрованные вазопрессоры, мониторинг гемодинамики |
Объём инфузии оценивают индивидуально, поскольку чрезмерное введение жидкости способно вызвать отёк лёгких, особенно при сопутствующей сердечной или почечной недостаточности. Гемодинамический ответ контролируют динамически, а не только по однократному значению артериального давления. При сохраняющейся гипотензии необходимо повторно вводить адреналин и рассматривать анафилаксию как жизнеугрожающее состояние, требующее наблюдения в условиях интенсивной терапии.