2) атопический дерматит
3) контактный аллергический дерматит
4) синдром Стивенса – Джонсона (+)
Синдром Стивенса—Джонсона относится к тяжёлым острым лекарственным токсико-аллергическим реакциям, или тяжёлым кожным нежелательным реакциям (SCAR). Заболевание чаще развивается через 1–3 недели после начала приёма препарата, а при повторном контакте с причинным веществом — значительно быстрее. Наиболее частыми триггерами являются некоторые антибактериальные препараты, противосудорожные средства, аллопуринол и отдельные нестероидные противовоспалительные препараты.
В основе лежит преимущественно Т-клеточно-опосредованная цитотоксическая реакция замедленного типа с апоптозом кератиноцитов; существенную роль играют гранулизин, перфорин-гранзимовый путь и взаимодействие Fas/FasL. Клинически характерны высокая температура, выраженная интоксикация, болезненные эритематозные или атипичные мишеневидные пятна, быстрое образование пузырей и поверхностная отслойка эпидермиса, а также эрозии слизистых оболочек, обычно не менее чем в двух анатомических зонах. При площади отслойки эпидермиса менее 10% поверхности тела диагностируют синдром Стивенса—Джонсона; при поражении более 30% — токсический эпидермальный некролиз, а промежуточные значения относят к перекрёстной форме.
Фиксированная лекарственная эритема также может быть вызвана медикаментами, но обычно проявляется ограниченными чётко очерченными очагами, которые рецидивируют на одном и том же месте при повторном приёме препарата. Аллергический контактный дерматит связан преимущественно с наружным воздействием аллергена, а атопический дерматит является хроническим рецидивирующим заболеванием с атопической предрасположенностью и не относится к острой генерализованной лекарственной токсико-аллергической реакции.
| Состояние | Типичная клиническая картина | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Синдром Стивенса—Джонсона | Лихорадка, болезненные пятна, пузыри, эпидермальная отслойка, эрозии слизистых | Острое начало после лекарства, системная интоксикация, преимущественно цитотоксическое поражение кератиноцитов |
| Токсический эпидермальный некролиз | Массивная болезненная отслойка эпидермиса и положительный симптом Никольского | Отслойка занимает более 30% поверхности тела; рассматривается как наиболее тяжёлая форма того же спектра реакций |
| Фиксированная лекарственная эритема | Одно или несколько резко отграниченных эритематозно-багровых пятен, иногда с пузырём | Рецидив в строго прежних местах после повторного контакта; общее состояние обычно страдает меньше |
| Аллергический контактный дерматит | Зуд, эритема, папулы и везикулы в зоне контакта с аллергеном | Чаще ограничен областью экспозиции; характерна сенсибилизация IV типа, подтверждаемая аппликационными тестами вне обострения |
| Атопический дерматит | Хронические зудящие экзематозные очаги с типичной возрастной и локализационной динамикой | Рецидивирующее течение, атопический анамнез и нарушение кожного барьера, а не острая лекарственная токсичность |
| DRESS-синдром | Отсроченная генерализованная сыпь, лихорадка, отёк лица, лимфаденопатия | Характерны эозинофилия и поражение внутренних органов, особенно печени; выраженная эпидермальная отслойка обычно отсутствует |
При подозрении на синдром Стивенса—Джонсона причинный препарат необходимо немедленно отменить и срочно госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии или специализированный ожоговый центр. Лечение включает интенсивную поддерживающую терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, обезболивание, уход за кожей и слизистыми, профилактику инфекции и раннее привлечение офтальмолога. Повторное назначение подозреваемого препарата противопоказано, а сведения о реакции должны быть документированы как тяжёлая лекарственная аллергия.