2) низких дозах + антилейкотриеновый препарат
3) высоких дозах + антилейкотриеновый препарат
4) средних дозах + длительнодействующие β2–агонисты
Вторая ступень терапии бронхиальной астмы предусматривает назначение противовоспалительной базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в низких дозах. Такой подход применяется при недостаточном контроле симптомов на одной терапии по потребности или у пациентов с признаками персистирующей астмы. ИГКС подавляют воспаление дыхательных путей, уменьшают отёк слизистой, гиперреактивность бронхов и частоту обострений; бронхолитический эффект не является их основным действием.
В актуальной стратегии GINA предпочтительным вариантом для взрослых и подростков является низкодозовый ИГКС-формoterол по потребности в режиме MART/SMART либо регулярный низкодозовый ИГКС с препаратом для купирования симптомов, в зависимости от выбранной схемы. Добавление антилейкотриенового препарата на этой ступени не относится к стандартной предпочтительной терапии и в среднем уступает ИГКС по эффективности. Средние дозы ИГКС в сочетании с длительнодействующим β2-агонистом соответствуют более высокой ступени лечения и используются при недостаточном контроле на низких дозах.
| Ступень терапии | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| 1 | Противовоспалительная терапия по потребности: низкодозовый ИГКС-формотерол или приём ИГКС одновременно с симптоматическим бронходилататором | Подходит при редких симптомах и отсутствии факторов высокого риска обострений |
| 2 | Низкодозовый ИГКС; предпочтительно ИГКС-формотерол по потребности либо регулярный ИГКС | Базовая терапия лёгкой персистирующей астмы; снижает риск обострений даже при небольшом числе симптомов |
| 3 | Низкодозовый ИГКС в комбинации с длительнодействующим β2-агонистом или MART с низкой дозой ИГКС-формотерола | Применяется при недостаточном контроле на второй ступени после проверки приверженности и техники ингаляции |
| 4 | Среднедозовый ИГКС-формотерол в режиме MART либо среднедозовый ИГКС/длительнодействующий β2-агонист | Показан при сохраняющихся дневных и ночных симптомах или повторных обострениях |
| 5 | Направление к специалисту, оценка фенотипа и добавление таргетной биологической терапии; иногда высокие дозы ИГКС/длительнодействующего β2-агониста | Используется при тяжёлой астме, неконтролируемой несмотря на оптимизированную терапию четвёртой ступени |
Перед повышением ступени необходимо подтвердить диагноз, оценить технику ингаляции, приверженность лечению и воздействие триггеров. Эффективность терапии контролируют по дневным и ночным симптомам, потребности в препарате для купирования, ограничению активности, функции внешнего дыхания и частоте обострений. При устойчивом контроле в течение не менее трёх месяцев возможно постепенное снижение объёма терапии до минимальной эффективной дозы. Полная отмена ИГКС у взрослых и подростков обычно не рекомендуется из-за риска утраты контроля и обострения.