2) агранулоцитоз (+)
3) стрептодермия
4) пиелонефрит
Агранулоцитоз является тяжёлой лекарственно-индуцированной гематологической реакцией, которая может развиваться как иммунно-опосредованное осложнение терапии. В классификации нежелательных реакций это чаще непредсказуемая реакция типа B; её вызывают, в частности, метамизол, антитиреоидные препараты, некоторые антибиотики, противосудорожные средства и клозапин. Не каждый случай агранулоцитоза относится к истинной лекарственной аллергии, однако иммунный вариант связан с образованием антител к нейтрофилам или их предшественникам и соответствует цитотоксическому механизму гиперчувствительности II типа.
Диагностически характерно резкое снижение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН), обычно менее 0,5 × 109/л; при значениях менее 0,1 × 109/л риск жизнеугрожающих инфекций особенно высок. Клинические проявления включают лихорадку, озноб, некротическую ангину, язвенно-некротические поражения слизистой полости рта, боль в горле и быстро прогрессирующие бактериальные или грибковые инфекции. В общем анализе крови выявляется выраженная нейтропения, иногда при первоначально сохранённых эритроцитарном и тромбоцитарном ростках.
Подтверждение проводят повторным общим анализом крови с лейкоформулой, оценкой временной связи с назначением препарата и исключением инфекционных, аутоиммунных и гематологических причин; в сложных случаях исследуют костный мозг. При подозрении на лекарственный генез причинный препарат немедленно отменяют и не назначают повторно. Лихорадка на фоне агранулоцитоза требует экстренной госпитализации, посевов крови и начала эмпирической антибактериальной терапии с учётом локальной антибиотикорезистентности; по показаниям применяют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
| Признак | Лекарственный агранулоцитоз | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Абсолютное число нейтрофилов | Обычно <0,5 × 109/л, при тяжёлом течении <0,1 × 109/л | Определяет степень инфекционного риска и срочность лечения |
| Механизм | Иммунное разрушение нейтрофилов или их предшественников; возможна прямая токсическая супрессия гранулоцитопоэза | Объясняет непредсказуемость реакции и возможность быстрого ухудшения |
| Связь с препаратом | Возникает через дни или недели после начала терапии, иногда быстрее при повторном контакте | Важны лекарственный анамнез и оценка всех недавно назначенных средств |
| Клинические признаки | Лихорадка, ангина, язвы слизистых, стоматит, флегмоны, септические осложнения | Инфекция может протекать без выраженной локальной воспалительной реакции |
| Изменения общего анализа крови | Резкое уменьшение нейтрофилов и гранулоцитов; остальные клеточные линии могут быть сохранены | Панцитопения заставляет исключать апластическую анемию или поражение костного мозга другой природы |
| Фебрильная нейтропения | Температура не менее 38,3 °C однократно или не менее 38,0 °C, сохраняющаяся около часа, при выраженной нейтропении | Состояние расценивают как неотложное, не ожидая результатов посевов |
| Основной принцип лечения | Отмена подозрительного препарата, изоляционно-гигиенические меры, противоинфекционная терапия, при необходимости Г-КСФ | Повторное назначение причинного средства противопоказано и должно быть отражено в медицинской документации |
Для профилактики необходимо оценивать исходный анализ крови и учитывать препараты, способные вызывать нейтропению. При длительной терапии лекарствами высокого риска проводят регулярный контроль лейкоцитарной формулы. Пациенту следует разъяснить необходимость немедленного обращения за медицинской помощью при лихорадке, боли в горле или язвенных поражениях слизистых. Перенесённая лекарственная агранулоцитозная реакция подлежит обязательной регистрации как значимая нежелательная реакция.