2) глюкокортикостероидные препараты
3) антациды
4) антиаритмические препараты (+)
Крайняя осторожность при бронхиальной обструкции необходима при назначении антиаритмических средств, обладающих β-адреноблокирующим действием. Наиболее значимы неселективные β-адреноблокаторы, включая пропранолол, надолол и соталол; последний относится к III классу антиаритмиков, но одновременно блокирует β-адренорецепторы. Блокада β2-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов вызывает бронхоконстрикцию, повышает сопротивление дыхательных путей и может спровоцировать обострение бронхиальной астмы или ухудшение хронической обструктивной болезни лёгких.
Дополнительная опасность заключается в снижении эффективности ингаляционных β2-агонистов, таких как сальбутамол: при блокаде рецепторов бронходилатирующий ответ становится менее выраженным. Поэтому при наличии активной бронхиальной обструкции неселективные β-адреноблокирующие антиаритмики обычно избегают, а кардиоселективные препараты используют только при строгих показаниях, начиная с минимальной дозы и контролируя симптомы, частоту дыхания и объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).
Для амиодарона характерен иной риск: при длительном применении он может вызывать лекарственно-индуцированное поражение лёгких — интерстициальный пневмонит и фиброз, проявляющиеся кашлем, одышкой и снижением диффузионной способности лёгких. Это не является типичным механизмом острого бронхоспазма, но требует особой оценки исходного состояния дыхательной системы и наблюдения. Следовательно, отмеченный вариант верен прежде всего из-за способности ряда антиаритмиков провоцировать бронхоспазм или усугублять уже имеющуюся обструкцию.
| Группа или препарат | Особенности действия | Риск при бронхиальной обструкции | Тактика |
|---|---|---|---|
| Неселективные β-адреноблокаторы: пропранолол, надолол | Блокада β1— и β2-адренорецепторов | Выраженный бронхоспазм, ослабление эффекта β2-агонистов | По возможности не назначать при астме и активной бронхиальной обструкции |
| Соталол | Антиаритмик III класса с неселективной β-адреноблокадой | Риск клинически значимого бронхоспазма | Требует крайней осторожности; рассмотреть альтернативу |
| Кардиоселективные β1-блокаторы: бисопролол, метопролол | Преимущественная блокада β1-рецепторов в терапевтических дозах | Риск ниже, но селективность дозозависима и не абсолютна | Применять только при необходимости, с титрацией дозы и мониторингом |
| Амиодарон | Антиаритмик III класса с органотоксичностью при длительном лечении | Интерстициальный пневмонит, фиброз, нарастание одышки | Оценить исходное состояние лёгких; контролировать симптомы и функцию внешнего дыхания |
| Препараты без β-адреноблокирующего действия: верапамил, дилтиазем | Блокада кальциевых каналов, замедление AV-проводимости | Не вызывают типичного β2-опосредованного бронхоспазма | Могут рассматриваться как альтернатива при отдельных тахиаритмиях с учётом противопоказаний |
| Бронхиальная обструкция | Снижение ОФВ1, отношения ОФВ1/ФЖЕЛ; при астме — вариабельность и обратимость ограничения воздушного потока | Повышенная чувствительность к блокаде β2-рецепторов | До назначения оценить симптомы, спирометрию и потребность в бронходилататорах |
Выбор антиаритмической терапии должен учитывать не только тип аритмии, но и тяжесть, обратимость и активность бронхиальной обструкции. При появлении свистящего дыхания, нарастании одышки или падении ОФВ1 препарат с β-адреноблокирующим компонентом требует пересмотра. Отмена или замена антиаритмика проводится с учётом риска рецидива аритмии и под кардиологическим контролем. Наличие ХОБЛ само по себе не исключает любой β1-селективный препарат, однако астма с текущим бронхоспазмом существенно ограничивает его применение.