2) амоксициллин (+)
3) кларитромицин
4) амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин является препаратом выбора при неосложнённой неменингеальной инфекции, вызванной Streptococcus pneumoniae, благодаря высокой активности в отношении пенициллиночувствительных штаммов и хорошей биодоступности при приёме внутрь. Препарат относится к аминопенициллинам и оказывает бактерицидное действие: связывается с пенициллин-связывающими белками, нарушает поперечное сшивание пептидогликана клеточной стенки и приводит к осмотическому лизису бактерии. При амбулаторном лечении внебольничной пневмонии у пациента без значимых сопутствующих заболеваний амоксициллин рассматривается как один из основных β-лактамов первой линии.
Пневмококк обычно не вырабатывает β-лактамазы, поэтому добавление клавулановой кислоты само по себе не усиливает действие амоксициллина на этот микроорганизм. Устойчивость S. pneumoniae к β-лактамам обусловлена преимущественно изменением пенициллин-связывающих белков; при умеренном снижении чувствительности необходимую фармакодинамическую экспозицию часто обеспечивает достаточная доза амоксициллина. Амоксициллин/клавуланат целесообразен при вероятности смешанной инфекции с β-лактамазопродуцирующими возбудителями, тогда как макролиды не считаются предпочтительной монотерапией подтверждённой пневмококковой инфекции из-за распространённой приобретённой резистентности.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Неосложнённая неменингеальная пневмококковая инфекция | Амоксициллин | Узкий целевой спектр, бактерицидное действие и высокая активность против чувствительных штаммов S. pneumoniae |
| Амбулаторная внебольничная пневмония без значимых факторов риска | Амоксициллин в адекватной дозе | Обеспечивает достаточное время сохранения концентрации выше минимальной подавляющей концентрации возбудителя |
| Вероятная смешанная инфекция с H. influenzae или M. catarrhalis | Амоксициллин/клавуланат | Клавуланат подавляет β-лактамазы сопутствующих возбудителей, но не устраняет пневмококковую резистентность, связанную с изменёнными мишенями |
| Применение азитромицина или кларитромицина | Только по специальным показаниям | Монотерапия ограничена частой макролидной резистентностью, обусловленной модификацией рибосомальной мишени или активным эффлюксом |
| Тяжёлая внебольничная пневмония, требующая госпитализации | Парентеральный β-лактам в составе комбинированной схемы | Необходимо эмпирически охватить как пневмококк, так и другие типичные и атипичные возбудители |
| Подозрение на пневмококковый менингит | Цефтриаксон или цефотаксим с ванкомицином до получения чувствительности | Для инфекции центральной нервной системы требуются препараты с надёжным проникновением в ликвор и активностью против резистентных штаммов |
| Получен результат определения чувствительности | Деэскалация до наиболее узкого активного препарата | Снижает селекционное давление, риск нежелательных реакций и вероятность антибиотик-ассоциированных осложнений |
Выбор амоксициллина соответствует принципу рациональной антибактериальной терапии: использовать препарат с минимально необходимым спектром, доказанной активностью и достаточной концентрацией в очаге инфекции. Перед назначением необходимо учитывать локальные данные антибиотикорезистентности, тяжесть заболевания, локализацию очага и сведения об аллергии на β-лактамы. При бактериемии, менингите, септическом шоке или иммунодефицитном состоянии применяются иные, преимущественно парентеральные схемы. После получения результатов микробиологического исследования лечение корректируют с учётом минимальной подавляющей концентрации и клинической динамики.