2) Ди Джорджи (+)
3) Кабуки
4) Вискотта — Олдрича
Сочетание гипоплазии или аплазии тимуса, пороков дуги аорты и гипопаратиреоза характерно для синдрома Ди Джорджи, чаще обусловленного микроделецией 22q11.2 с вовлечением гена TBX1. Патогенетической основой является нарушение развития третьего и четвёртого глоточных карманов эмбриона: из них формируются тимус и околощитовидные железы, а также структуры, участвующие в формировании выходного отдела сердца и дуги аорты. Поэтому для синдрома типичны конотрункальные пороки сердца, аномалии дуги аорты, гипопаратиреоз и различной степени Т-клеточная иммунная недостаточность.
Недостаточность паратиреоидного гормона приводит к гипокальциемии, которая может проявляться парестезиями, мышечными спазмами, судорогами и удлинением интервала QT на электрокардиограмме. Гипоплазия тимуса сопровождается снижением числа циркулирующих Т-лимфоцитов и нарушением клеточного иммунитета; при неполном варианте синдрома иммунные нарушения могут быть умеренными, тогда как при полном варианте развивается тяжёлая Т-клеточная иммунная недостаточность. Дополнительно возможны характерные черты лица, задержка развития, аутоиммунные заболевания и нарушения слуха.
Диагноз подтверждают выявлением делеции 22q11.2 методом хромосомного микроматричного анализа, MLPA или другого молекулярно-генетического исследования. Объём обследования включает определение общего числа лимфоцитов и субпопуляций методом проточной цитометрии, концентраций кальция, фосфора и паратиреоидного гормона, а также эхокардиографию с оценкой дуги аорты и выходных трактов сердца. Лечение зависит от фенотипа и включает коррекцию гипокальциемии, кардиохирургическое лечение, профилактику и терапию инфекций; при тяжёлой аплазии тимуса рассматривают трансплантацию тимусной ткани.
| Признак | Синдром Ди Джорджи | Синдром Луи—Бар | Синдром Кабуки | Синдром Вискотта—Олдрича |
|---|---|---|---|---|
| Основной генетический дефект | Микроделеция 22q11.2, чаще с нарушением функции TBX1 | Мутации ATM, нарушение репарации ДНК | Мутации KMT2D или KDM6A | Х-сцепленная мутация WAS |
| Ведущий механизм поражения | Нарушение развития глоточных карманов: гипоплазия тимуса и паращитовидных желёз, аномалии дуги аорты | Прогрессирующая мозжечковая атаксия и телеангиэктазии на фоне дефекта репарации ДНК | Мультисистемная эмбриональная дисплазия с характерным лицевым фенотипом | Дефект цитоскелета тромбоцитов и комбинированная иммунная недостаточность |
| Типичный иммунологический признак | Т-клеточная лимфопения; выраженность зависит от степени аплазии тимуса | Сочетанное нарушение клеточного и гуморального иммунитета, нередко снижение IgA | Вариабельные нарушения гуморального и клеточного иммунитета | Сочетанная иммунная недостаточность с тромбоцитопенией и малым размером тромбоцитов |
| Характерный соматический признак | Гипокальциемия вследствие гипопаратиреоза и конотрункальные пороки сердца | Атаксия, телеангиэктазии, повышенный риск лимфопролиферативных опухолей | Удлинённые глазные щели, подушечки пальцев, скелетные и сердечные аномалии | Экзема, рецидивирующие инфекции, геморрагический синдром |
| Ключевые лабораторные ориентиры | Снижение кальция и ПТГ, уменьшение CD3+-лимфоцитов; подтверждение делеции 22q11.2 | Повышение альфа-фетопротеина, признаки иммунодефицита и хромосомной нестабильности | Генетическое подтверждение при характерном фенотипе и задержке развития | Тромбоцитопения с микроцитарными тромбоцитами, снижение иммуноглобулинов и Т-клеточная дисфункция |
| Ключ к дифференциальной диагностике | Именно сочетание тимической гипоплазии, гипопаратиреоза и аномалий дуги аорты | Наличие атаксии и телеангиэктазий, а не дефектов глоточных карманов | Преобладание дисморфии и задержки развития без типичной триады Ди Джорджи | Преобладание экземы и кровоточивости при отсутствии характерной аортопаратиреоидной комбинации |
Синдром Ди Джорджи относится к первичным иммунодефицитам с выраженной клинической вариабельностью, поэтому отсутствие тяжёлых инфекций не исключает диагноз. Пациентам необходимы кардиологическое, эндокринологическое, иммунологическое и генетическое наблюдение. При выявлении микроделеции 22q11.2 важно обследовать родителей, поскольку возможна наследственная передача, хотя большинство случаев возникает de novo. Вакцинацию живыми вакцинами проводят только после оценки Т-клеточного иммунитета и исключения тяжёлого иммунодефицита.