2) IgE-антитела
3) иммунные комплексы
4) Т-лимфоциты (+)
Гиперчувствительность IVd типа относится к замедленным, клеточно-опосредованным реакциям на лекарственные средства. Ее инициируют лекарственно-специфические CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, распознающие измененные лекарственным веществом пептиды в комплексе с молекулами HLA. Активированные Т-клетки выделяют, в частности, IL-8/CXCL8 и GM-CSF, привлекая и активируя нейтрофилы; поэтому антитела, IgE и циркулирующие иммунные комплексы не являются ведущим механизмом.
Наиболее характерное клиническое проявление IVd-реакции — острая генерализованная экзантематозная пустулёзная реакция (AGEP, ОГЭП). Она обычно развивается вскоре после начала приема препарата и проявляется внезапным появлением множества мелких стерильных нефолликулярных пустул на фоне эритемы и отека, часто с лихорадкой, нейтрофилией и умеренным поражением слизистых оболочек. При биопсии выявляются субкорнеальные или внутриэпидермальные пустулы, скопления нейтрофилов и воспалительный инфильтрат; эти признаки помогают отличить реакцию от инфекционного пустулёзного процесса и генерализованного пустулёзного псориаза.
Диагностика основывается на временной связи с лекарственным средством, типичной морфологии высыпаний, лабораторных признаках воспаления и гистологической картине; для оценки причинной связи может применяться шкала EuroSCAR. После купирования острой реакции в специализированном центре допустимо проведение аппликационных тестов с подозреваемым препаратом, однако отрицательный результат не исключает лекарственную гиперчувствительность. Основной принцип лечения — немедленная отмена причинного средства, симптоматическая терапия и наблюдение за системными осложнениями.
| Тип реакции | Ведущие эффекторные клетки и медиаторы | Типичные лекарственные проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| IVa | Th1-лимфоциты, IFN-γ, активация макрофагов | Контактный дерматит, некоторые гранулематозные реакции | Отсроченное начало, мононуклеарный инфильтрат, макрофагальная реакция |
| IVb | Th2-лимфоциты, IL-4, IL-5, эозинофилы | DRESS/лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями | Эозинофилия, поражение печени и других органов, более длительное течение |
| IVc | Цитотоксические CD8+ и CD4+ Т-клетки, перфорин, гранзимы, Fas/FasL | Синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз | Некроз кератиноцитов, пузыри, отслойка эпидермиса, выраженное поражение слизистых |
| IVd | Лекарственно-специфические Т-лимфоциты, IL-8/CXCL8 и GM-CSF, нейтрофилы | Острая генерализованная экзантематозная пустулёзная реакция | Быстро возникающие стерильные пустулы, лихорадка, нейтрофилия, субкорнеальные пустулы при биопсии |
| I тип | IgE, тучные клетки, базофилы | Крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия | Минуты—часы после контакта, волдыри, бронхоспазм, гипотензия |
| III тип | Иммунные комплексы, комплемент, нейтрофилы | Некоторые варианты сывороточной болезни и иммунокомплексного васкулита | Гипокомплементемия, васкулитные высыпания, артралгии, отложение иммунных комплексов |
Таким образом, определяющим звеном IVd-реакции является активация Т-лимфоцитов с последующим нейтрофильным воспалением. Выраженность реакции не всегда коррелирует с дозой препарата и может зависеть от генетических особенностей HLA и метаболизма лекарственного вещества. При подозрении на AGEP необходимо исключить инфекцию и псориаз, а причинный препарат отменить без повторного самостоятельного назначения. При тяжелом течении требуется контроль функции печени, почек, легких и других органов-мишеней.