2) интраназальные глюкокортикостероиды (+)
3) препараты кромоглициевой кислоты
4) системные антигистаминные препараты
При длительном упорном круглогодичном рините среднетяжёлого течения препаратами выбора являются интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС). Для персистирующего аллергического ринита характерны симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд; среднетяжёлое или тяжёлое течение определяется выраженным нарушением сна, повседневной активности, работоспособности либо значимым субъективным дискомфортом.
ИГКС обладают наиболее выраженным противовоспалительным действием и одновременно уменьшают заложенность носа, ринорею, чихание и зуд. Они подавляют активность эозинофилов, тучных клеток и других клеток воспаления, снижают продукцию цитокинов и проницаемость сосудов слизистой оболочки. Максимальный эффект развивается постепенно, поэтому важны регулярное применение, правильная техника впрыскивания и оценка ответа на лечение через несколько недель.
Системные антигистаминные препараты эффективнее контролируют зуд, чихание и водянистые выделения, но уступают ИГКС при выраженной назальной обструкции. Кромоны отличаются меньшей противовоспалительной активностью и требуют частого применения. Сосудосуживающие средства допустимы лишь кратковременно для быстрого уменьшения отёка, поскольку длительное использование приводит к медикаментозному риниту; β2-адреномиметики не относятся к базовой терапии ринита.
| Подход | Основной эффект | Место в терапии персистирующего ринита | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Интраназальные глюкокортикостероиды | Подавление аллергического воспаления; уменьшение всех основных назальных симптомов, особенно заложенности | Препараты первой линии при среднетяжёлом и тяжёлом персистирующем рините | Эффект развивается не мгновенно; необходимы регулярность и правильная техника применения |
| Системные антигистаминные препараты | Блокада H1-рецепторов; уменьшение зуда, чихания и ринореи | Альтернатива при лёгком течении или дополнение при сопутствующих симптомах | Менее эффективны при заложенности носа; препараты первого поколения вызывают седацию |
| Препараты кромоглициевой кислоты | Стабилизация мембран тучных клеток и профилактика высвобождения медиаторов | Возможны при лёгком течении, в том числе у отдельных категорий пациентов | Меньшая эффективность по сравнению с ИГКС и необходимость частого нанесения |
| Местные сосудосуживающие средства | Стимуляция α-адренорецепторов и быстрое уменьшение отёка слизистой | Кратковременное симптоматическое применение, обычно не более 3–5 дней | Риск тахифилаксии, медикаментозного ринита и повреждения слизистой при длительном использовании |
| Местные β2-адреномиметики | Бронходилатация, а не контроль воспаления слизистой носа | Не применяются как стандартная терапия аллергического ринита | Не устраняют основные механизмы и симптомы заболевания |
| Аллерген-специфическая иммунотерапия | Формирование иммунологической толерантности к причинно-значимому аллергену | Рассматривается при подтверждённой сенсибилизации и недостаточном контроле либо желании изменить течение болезни | Требует точной диагностики аллергена, длительного курса и соблюдения критериев безопасности |
Перед началом длительной терапии необходимо подтвердить аллергическую природу ринита с учётом анамнеза, осмотра и результатов кожных тестов или определения специфических IgE. Важна оценка сопутствующей бронхиальной астмы, хронического риносинусита и полипоза носа. При недостаточном эффекте проверяют приверженность, технику введения и продолжающееся воздействие аллергенов, а не сразу заменяют ИГКС на менее эффективные средства. При доказанной причинной сенсибилизации может быть показана аллерген-специфическая иммунотерапия.