2) гуморального иммунитета
3) Т-клеточного иммунитета (+)
4) системы комплемента
Вакцина против ветряной оспы содержит живой аттенуированный вирус Varicella zoster штамма Oka. Контроль репликации вируса после вакцинации в первую очередь зависит от клеточного иммунитета: Т-хелперы обеспечивают противовирусный цитокиновый ответ, а цитотоксические Т-лимфоциты участвуют в элиминации инфицированных клеток. При первичном дефекте Т-клеточного звена ослабляется также иммунологический контроль над вакцинным штаммом, поэтому возможны генерализованная вакцинная инфекция, поражение внутренних органов, пневмонит, энцефалит и тяжелое течение.
Наиболее значимым противопоказанием является выраженное нарушение клеточного или комбинированного иммунитета, включая тяжелый комбинированный иммунодефицит. Клиническая оценка должна быть дополнена иммунологическим обследованием: определением субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4 и CD8, исследованием пролиферативного ответа Т-лимфоцитов на митогены и оценкой продукции цитокинов. Сам факт рецидивирующих инфекций без подтверждения характера иммунного дефекта не позволяет безопасно назначать живую вакцину.
Изолированные дефекты гуморального иммунитета, фагоцитоза или системы комплемента не являются основным механизмом противопоказания к живой вакцине против ветряной оспы при сохранной Т-клеточной функции, однако решение принимается индивидуально иммунологом. При нарушении гуморального ответа может снижаться сероконверсия, а заместительная терапия иммуноглобулинами способна интерферировать с формированием поствакцинального иммунитета. При любом варианте иммунодефицита необходимо учитывать тяжесть заболевания, текущую иммуносупрессивную терапию и результаты функциональных тестов.
| Вариант иммунного дефекта | Основная роль в защите от VZV | Ожидаемый риск живой вакцины | Ориентиры лабораторной оценки | Тактика в отношении вакцинации |
|---|---|---|---|---|
| Т-клеточный иммунодефицит | Контроль репликации вируса и уничтожение инфицированных клеток | Высокий риск диссеминации вакцинного штамма и тяжелых осложнений | Снижение CD3/CD4/CD8, нарушение пролиферации лимфоцитов | Живая вакцина противопоказана |
| Комбинированный иммунодефицит | Одновременное нарушение клеточного и антительного ответа | Очень высокий риск генерализованной вакцинной инфекции | Лимфопения, дефекты Т- и В-клеток, резко сниженный функциональный ответ | Живые вакцины противопоказаны |
| Изолированный дефект гуморального иммунитета | Формирование нейтрализующих антител и иммунологической памяти | Возможна недостаточная эффективность; риск зависит от глубины дефекта | Снижение иммуноглобулинов, нарушение специфического антительного ответа | Вопрос решается индивидуально при сохранном Т-клеточном звене |
| Дефект фагоцитарной функции | Элиминация преимущественно бактериальных и грибковых возбудителей | Не является типичным самостоятельным основанием для запрета вакцины | Нейтропения, тест восстановления НСТ или DHR, оценка хемотаксиса | Возможна вакцинация после оценки клинического состояния и иммунолога |
| Дефект системы комплемента | Опсонизация и лизис главным образом внеклеточных микроорганизмов | Не определяет основной риск репликации аттенуированного VZV | CH50/AH50, уровни отдельных компонентов комплемента | Обычно не является абсолютным противопоказанием |
| Нормальная иммунная система | Полноценный клеточный и гуморальный ответ на вакцинный штамм | Тяжелые осложнения крайне редки | Отсутствие признаков значимого иммунодефицита | Вакцинация проводится по календарю и эпидемиологическим показаниям |
Таким образом, ключевым критерием безопасности живой вакцины является сохранность Т-клеточного иммунитета, а не только наличие или отсутствие антител. При подтвержденном противопоказании после контакта с больным может потребоваться введение специфического иммуноглобулина против VZV и противовирусная профилактика по клиническим показаниям. После стабилизации состояния вопрос о вакцинации следует пересматривать только совместно с врачом-аллергологом-иммунологом.