2) динамической нефросцинтиграфии
3) ультразвукового исследования
4) ретроградной пиелографии (+)
При обострении инфекции верхних мочевых путей воспалительный процесс локализуется в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки, а моча может содержать значительное количество бактерий. Ретроградная пиелография требует катетеризации мочеточника и введения контрастного вещества непосредственно в лоханку, нередко с повышением внутрилоханочного давления. Это создает условия для пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса, бактериальной диссеминации, усиления воспаления и развития бактериемии или уросепсиса, особенно при сопутствующей обструкции.
Поэтому плановая ретроградная пиелография при активном пиелонефрите или другом инфекционном поражении верхних мочевых путей противопоказана. Исследование откладывают до купирования лихорадки и системной воспалительной реакции, проведения антибактериальной терапии и стабилизации состояния. В отличие от нее ультразвуковое исследование не сопровождается инструментальным проникновением в мочевые пути и не повышает риск восходящего инфицирования.
Статическая нефросцинтиграфия позволяет оценивать корковое поражение и позднее формирование рубцов, а динамическая — перфузию, раздельную функцию почек и уродинамику; при остром воспалении результаты могут быть изменены и требуют осторожной интерпретации, но само исследование не является абсолютным противопоказанием. При необходимости уточнения причины нарушения оттока предпочтение первоначально отдают неинвазивным методам, прежде всего ультразвуку, а инвазивную контрастную диагностику выполняют после контроля инфекции.
| Метод или вмешательство | Основная диагностическая задача | Тактика при активной инфекции верхних мочевых путей | Ключевое обоснование |
|---|---|---|---|
| Ретроградная пиелография | Визуализация мочеточника и чашечно-лоханочной системы при введении контраста снизу вверх | Противопоказана в плановом порядке | Катетеризация и повышение внутрилоханочного давления могут вызвать рефлюкс инфицированной мочи, бактериемию и уросепсис |
| Ультразвуковое исследование | Выявление гидронефроза, дилатации мочевых путей, конкрементов, изменений паренхимы и косвенных признаков осложнений | Метод первой линии, безопасен | Не требует проникновения в мочевые пути и не сопровождается ионизирующим излучением |
| Статическая нефросцинтиграфия | Оценка распределения функционирующей корковой ткани, очагов воспалительного поражения и рубцовых изменений | Не является абсолютным противопоказанием; часто выполняется после стихания острого процесса | Острое воспаление может имитировать рубец, поэтому для оценки нефросклероза важна отсроченная диагностика |
| Динамическая нефросцинтиграфия | Исследование перфузии, раздельной функции почек и оттока мочи | Возможна по показаниям, с учетом влияния воспаления на показатели | Не требует катетеризации верхних мочевых путей, но функциональные параметры при остром пиелонефрите могут быть нестабильными |
| Компьютерная томография | Поиск абсцесса, осложненной обструкции, эмфизематозного процесса и других причин тяжелого течения | Проводится при осложненном или атипичном течении по строгим показаниям | Неинвазивна в отношении мочевых путей, но учитываются лучевая нагрузка и риски внутривенного контрастирования |
| Дренирование инфицированной обструкции | Восстановление оттока мочи при инфицированном гидронефрозе или пиононефрозе | Может потребоваться экстренно; выполняется на фоне антибактериальной терапии | Это лечебная, а не диагностическая процедура; предпочтительны мочеточниковый стент или чрескожная нефростомия с минимизацией манипуляций |
При лихорадке, боли в пояснице и нарушении оттока мочи приоритетом являются посев мочи, начало антибактериальной терапии и оценка наличия обструкции. Инфицированная обструкция требует срочного дренирования, поскольку одни антибиотики могут быть недостаточны при закрытом оттоке. После купирования воспаления ретроградное исследование может быть выполнено для уточнения анатомии и уровня препятствия, если сохраняются показания.