2) олигурия
3) повышение уровня калия сыворотки до 6 мэкв/л
4) повышение уровня креатинина в 2 раза
Гиперкалиемия более 7 ммоль/л при остром повреждении почек является критическим нарушением электролитного гомеостаза и показанием к неотложной заместительной почечной терапии. При снижении клубочковой фильтрации и диуреза резко уменьшается экскреция калия, а метаболический ацидоз и тканевой катаболизм дополнительно способствуют его выходу из клеток. Избыток внеклеточного калия изменяет трансмембранный потенциал кардиомиоцитов, нарушает проведение импульса и может привести к желудочковым аритмиям, фибрилляции желудочков или асистолии.
Гемодиализ быстро удаляет калий из плазмы посредством диффузии через полупроницаемую мембрану и устраняет причину его накопления — недостаточность почечной экскреции. До начала и во время подготовки к диализу проводят временные меры кардиопротекции и перемещения калия в клетки: внутривенное введение кальция при электрокардиографических изменениях, инсулина с глюкозой, по показаниям β2-агониста и натрия гидрокарбоната при выраженном ацидозе. Эти мероприятия не заменяют диализ, поскольку не выводят калий из организма.
Олигурия сама по себе характеризует снижение диуреза, но не всегда сопровождается опасной гиперкалиемией или другими осложнениями. Удвоение концентрации креатинина подтверждает ухудшение функции почек, однако абсолютное значение и скорость его роста не определяют необходимость немедленного диализа без жизнеугрожающих нарушений. Значение калия около 6 ммоль/л требует срочной оценки ЭКГ, повторного лабораторного измерения и лечения по показаниям, но при отсутствии аритмии и резистентности к консервативной терапии не является универсальным абсолютным критерием гемодиализа.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Калий >7 ммоль/л | Тяжёлая гиперкалиемия с высоким риском нарушений проводимости и фатальных аритмий | Неотложная заместительная почечная терапия; одновременно — стабилизация миокарда и временное перемещение калия в клетки |
| Гиперкалиемия с изменениями ЭКГ | Остроконечные зубцы T, уширение комплекса QRS, удлинение PR, исчезновение зубца P, брадикардия или желудочковая аритмия | Немедленное внутривенное введение кальция и экстренная коррекция гиперкалиемии; при сохранении нарушения — гемодиализ |
| Калий 6–7 ммоль/л без изменений ЭКГ | Потенциально опасное состояние, тяжесть которого зависит от динамики, ацидоза и ответа на лечение | Повторное измерение, непрерывный мониторинг, медикаментозная коррекция; диализ при прогрессировании или рефрактерности |
| Олигурия или анурия | Снижение выведения воды, электролитов и азотистых метаболитов; изолированно не доказывает необходимость диализа | Наблюдение в динамике; диализ при гиперкалиемии, перегрузке жидкостью, ацидозе или уремических осложнениях |
| Удвоение уровня креатинина | Признак острого повреждения почек, но не самостоятельный критерий экстренной заместительной терапии | Лечение причины ОПП и оценка осложнений; решение о диализе принимают по клинической картине |
| Рефрактерный метаболический ацидоз | Неспособность почек поддерживать кислотно-основное равновесие при неэффективности медикаментозной коррекции | Одно из классических показаний к срочной заместительной почечной терапии |
| Отёк лёгких, уремические осложнения, интоксикации диализируемыми веществами | Перегрузка объёмом, уремический перикардит или энцефалопатия, а также отдельные токсикологические состояния | Экстренное рассмотрение гемодиализа независимо от одного лишь уровня креатинина |
Решение о начале диализа принимают с учётом принципа AEIOU: ацидоз, электролитные нарушения, интоксикации, перегрузка жидкостью и уремические осложнения. При критической гиперкалиемии нельзя ждать нарастания креатинина или восстановления диуреза. Образец крови следует оценить на гемолиз, однако подозрение на псевдогиперкалиемию не должно задерживать лечение при наличии изменений ЭКГ или клинической нестабильности. Непрерывный электрокардиографический мониторинг необходим до устойчивой нормализации концентрации калия и устранения причины его накопления.