2) жевательной мышце
3) поднижнечелюстной области (+)
4) подвисочной ямке
Поднижнечелюстная область является наиболее типичной зоной первичного гнойного очага, который может распространиться на клетчаточные пространства дна полости рта. Это особенно характерно для одонтогенной инфекции нижних больших коренных зубов: при расположении верхушек их корней ниже линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы воспалительный экссудат прорывается преимущественно в поднижнечелюстное пространство.
Поднижнечелюстное пространство анатомически сообщается с подъязычным через задний свободный край челюстно-подъязычной мышцы и окружает поднижнечелюстную слюнную железу. Поэтому ограниченный гнойный процесс может быстро переходить на клетчатку дна полости рта, вызывая отёк и инфильтрацию тканей, поднятие языка, болезненность при глотании и нарушение речи. При двустороннем распространении с вовлечением поднижнечелюстного, подъязычного и подбородочного пространств формируется разлитая флегмона, известная как ангина Людвига.
Диагностически значимы плотный болезненный инфильтрат в поднижнечелюстной области, напряжение и болезненность дна полости рта, ограничение открывания рта, дисфагия и нарастающая угроза обструкции дыхательных путей. Околоушная железа, жевательная мышца и подвисочная ямка имеют иные фасциальные связи и обычно формируют соответственно околоушно-жевательные или подвисочные флегмоны, а не первичное поражение дна полости рта.
| Локализация первичного процесса | Типичный источник | Основное направление распространения | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Поднижнечелюстное пространство | Нижние моляры, особенно при расположении корней ниже челюстно-подъязычной линии | На подъязычное пространство и далее на дно полости рта | Инфильтрат под нижним краем mandibula, болезненность, дисфагия, отёк дна рта |
| Подъязычное пространство | Нижние премоляры и зубы с верхушками корней выше челюстно-подъязычной линии | Непосредственно в ткани дна полости рта | Подъём языка, припухлость и болезненность слизистой подъязычной области |
| Подбородочное пространство | Нижние резцы и передние отделы альвеолярного отростка | К поднижнечелюстным пространствам при прорыве фасциальных перегородок | Срединный инфильтрат под подбородком, возможное двустороннее распространение |
| Околоушно-жевательная область | Околоушная слюнная железа, кожа, жевательная мышца | Вдоль фасций лица и жевательной мышцы | Припухлость около уха, болезненность при жевании, тризм; дно рта обычно не является первичной зоной |
| Жевательное пространство | Инфекция нижних моляров, мышцы или окружающих тканей | Вдоль жевательной мышцы и ветви нижней челюсти | Выраженный тризм, болезненность при движении нижней челюсти, локальный отёк щеки |
| Подвисочная ямка | Верхние моляры, крыловидное венозное сплетение, распространение из глубоких отделов лица | В крыловидно-челюстное и височное пространства | Глубокий тризм, боль в ретромолярной и височной областях; признаки поражения дна рта вторичны |
При подозрении на распространённую флегмону дна полости рта необходима срочная оценка проходимости дыхательных путей, поскольку отёк может быстро привести к асфиксии. Лечение включает устранение одонтогенного очага, широкое хирургическое вскрытие и дренирование поражённых клетчаточных пространств, а также системную антибактериальную терапию. При глубоком или распространённом процессе уточнение анатомии воспаления выполняют с помощью компьютерной томографии шеи и лица с контрастированием, если состояние пациента позволяет отложить немедленную операцию.