2) ингаляционно (+)
3) внутримышечно
4) внутривенно
Ингаляционное введение обеспечивает наиболее управляемое изменение глубины общей анестезии у детей благодаря возможности непосредственно регулировать концентрацию анестетика во вдыхаемой газовой смеси. При использовании испарителя изменяют концентрацию препарата, а при контролируемой вентиляции — также его доставку в альвеолы. Альвеолярная и конечновыдыхаемая концентрации служат косвенным ориентиром парциального давления анестетика в головном мозге; по мере их изменения быстро меняется и выраженность гипнотического эффекта.
Особенно важны низкая растворимость современных летучих анестетиков в крови и быстрое выравнивание их концентраций между альвеолами, кровью и центральной нервной системой. Поэтому глубину анестезии можно постепенно углублять или уменьшать, ориентируясь на клинические признаки и мониторинг конечновыдыхаемой концентрации; дозирование часто соотносят с минимальной альвеолярной концентрацией (MAC), при которой 50% пациентов не реагируют двигательным ответом на стандартный хирургический стимул. У детей ингаляционная индукция также позволяет начать анестезию без болезненной венепункции, что особенно существенно при выраженном страхе и трудном сосудистом доступе.
При внутримышечном и ректальном введении всасывание может быть замедленным и непредсказуемым, а после введения препарата невозможно быстро устранить уже поступившую дозу. Внутривенный болюс действует быстро, но вызывает резкое изменение концентрации препарата и не всегда позволяет плавно титровать эффект; управляемость повышается при использовании инфузионных насосов и фармакокинетического мониторинга. Таким образом, в типичной детской практике ингаляционный путь сочетает неинвазивность, быстрое начало и окончание действия с возможностью непрерывной коррекции глубины анестезии.
| Путь введения | Скорость наступления эффекта | Возможность титрования | Основные особенности у детей |
|---|---|---|---|
| Ингаляционный | Быстрая при достаточной альвеолярной вентиляции | Высокая: регулируются подаваемая и конечновыдыхаемая концентрации | Позволяет провести индукцию без венепункции; особенно удобен севофлуран |
| Внутривенный болюс | Очень быстрое начало действия | Ограниченная после введения болюса; возможны выраженные колебания эффекта | Требует венозного доступа; возможны апноэ, гипотензия и угнетение дыхания |
| Внутривенная инфузия | Быстрое начало при нагрузочной дозе, затем поддержание | Высокая при использовании инфузионного насоса | Требует надежного сосудистого доступа и учета фармакокинетики препарата |
| Внутримышечный | Вариабельная: зависит от кровотока и места инъекции | Низкая после введения препарата | Болезненный способ; возможны непредсказуемые пики концентрации и длительное пробуждение |
| Ректальный | Замедленная и непостоянная | Низкая | Ограниченная воспроизводимость всасывания; используется редко и преимущественно в специальных ситуациях |
| Критерии оценки глубины | Клиническая реакция на стимул, гемодинамика, дыхательные параметры, концентрация анестетика в конце выдоха и при необходимости показатели электроэнцефалографического мониторинга | ||
Управляемость ингаляционной анестезии не исключает необходимости непрерывного контроля проходимости дыхательных путей, вентиляции, гемодинамики и насыщения крови кислородом. Конечновыдыхаемая концентрация наиболее информативна при стабильной вентиляции и корректном заборе газовой пробы. Снижение подачи анестетика обычно сопровождается быстрым уменьшением его альвеолярной и церебральной концентрации, что облегчает пробуждение. Выбор конкретного препарата и способа индукции определяется возрастом, состоянием дыхательных путей, сопутствующими заболеваниями и характером вмешательства.