2) кровопотере, превышающей 20% объема циркулирующей крови (+)
3) тромбоэмболии легочной артерии
4) декомпенсации миокарда
Кровопотеря, превышающая 20% объёма циркулирующей крови, приводит к уменьшению венозного возврата и наполнения желудочков. Снижаются конечно-диастолический объём, ударный объём и сердечный выброс; в результате развивается гипотензия. Уменьшение ударного объёма вызывает сужение пульсового давления, а активация симпатоадреналовой системы — компенсаторную тахикардию и периферическую вазоконстрикцию.
Снижение центрального венозного давления отражает уменьшение давления наполнения правых отделов сердца вследствие гиповолемии. Потеря 15–30% объёма циркулирующей крови соответствует преимущественно геморрагическому шоку II класса: тахикардия и сужение пульсового давления могут появляться ещё до выраженного падения систолического давления. При продолжающемся кровотечении или исходной сердечно-сосудистой недостаточности гипотензия становится более ранней и тяжёлой.
При тромбоэмболии лёгочной артерии гипотензия также может сопровождаться тахикардией и уменьшением пульсового давления, однако центральное венозное давление обычно повышается из-за острой перегрузки и недостаточности правого желудочка. При декомпенсации миокарда сниженный сердечный выброс сочетается с повышением давления наполнения и признаками застоя, а при отравлении фосфорорганическими соединениями ведущими являются холинергический синдром, гиперсекреция, бронхорея, миоз и нередко брадикардия. Поэтому сочетание гипотензии, низкого пульсового давления, низкого ЦВД и тахикардии наиболее характерно для значительной острой кровопотери.
| Состояние | Основной механизм | Центральное венозное давление | Пульсовое давление и частота сердечных сокращений | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Острая кровопотеря более 20% ОЦК | Снижение венозного возврата, преднагрузки, ударного объёма и сердечного выброса | Снижено | Пульсовое давление уменьшено, тахикардия; при прогрессировании — гипотензия | Бледность, холодная влажная кожа, замедленное капиллярное наполнение, олигурия, признаки наружного или внутреннего кровотечения |
| Геморрагический шок II класса, потеря 15–30% ОЦК | Компенсированное уменьшение циркулирующего объёма с активацией симпатической нервной системы | Нормальное или сниженное | ЧСС обычно 100–120 в минуту, пульсовое давление сужено; артериальное давление может сохраняться | Тревога, жажда, умеренная олигурия; отсутствие нормального давления не исключает значимую кровопотерю |
| Отравление фосфорорганическими соединениями | Избыточная стимуляция мускариновых и никотиновых рецепторов, бронхоспазм и нарушения вегетативной регуляции | Не имеет типичного изолированного снижения | Часто брадикардия; возможны тахикардия и аритмии при смешанном токсическом воздействии | Миоз, слюнотечение, слезотечение, бронхорея, рвота, диарея, фасцикуляции, угнетение дыхания |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии с обструктивным шоком | Резкое повышение лёгочного сосудистого сопротивления и острая перегрузка правого желудочка | Повышено | Тахикардия, возможны гипотензия и сужение пульсового давления | Одышка, гипоксемия, боль в груди, признаки острого лёгочного сердца, дилатация правого желудочка на эхокардиографии |
| Декомпенсация миокарда, кардиогенный шок | Первичное снижение сократимости и сердечного выброса при увеличении внутрисердечных давлений | Обычно повышено | Тахикардия возможна, пульсовое давление снижено | Застой в лёгких или большом круге кровообращения, влажные хрипы, набухание шейных вен, признаки острой сердечной недостаточности |
В неотложной диагностике необходимо одновременно оценивать источник кровотечения, динамику артериального давления, частоту сердечных сокращений, диурез, уровень лактата и признаки тканевой гипоперфузии. Лечение включает немедленный контроль кровотечения, восстановление циркулирующего объёма, применение компонентов крови по показаниям и поддержание адекватной перфузии органов. Изолированное восполнение кристаллоидами при продолжающейся массивной кровопотере не заменяет раннюю гемостатическую и трансфузионную тактику.