2) цитолитического синдРОма
3) портокавальных и кава-кавальных анастомозов (+)
4) холестатического синдРОма
При циррозе, сформировавшемся на фоне хронического вирусного гепатита, происходит диффузный фиброз печени с образованием регенераторных узлов и выраженной перестройкой внутрипечёночного сосудистого русла. Это повышает сопротивление кровотоку по портальной системе и приводит к портальной гипертензии. В ответ формируются портосистемные коллатерали — портокавальные анастомозы, соединяющие бассейны воротной и нижней или верхней полых вен, а также кава-кавальные пути обходного кровообращения.
Клиническими проявлениями таких анастомозов служат варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной стенки, прямой кишки, а также расширение ретроперитонеальных и паравертебральных вен. Их выявление при эндоскопии, ультразвуковом исследовании с допплерографией, КТ или МРТ свидетельствует о сформировавшейся портальной гипертензии и является характерным признаком цирротической перестройки печени. При клинически значимой портальной гипертензии градиент печёночного венозного давления обычно составляет не менее 10 мм рт. ст.; наличие коллатералей само по себе указывает на существенное нарушение портального кровотока.
Паренхиматозная желтуха, цитолитический и холестатический синдромы не являются специфическими признаками цирроза: они могут наблюдаться при обострении хронического вирусного гепатита, лекарственном поражении печени и других заболеваниях. Их выраженность зависит от активности воспаления и сохранности функционального резерва печени, тогда как портокавальные и кава-кавальные анастомозы отражают структурное сосудистое осложнение цирроза.
| Признак | Патогенетическая основа | Типичные проявления или методы выявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Портокавальные анастомозы | Отведение крови из системы воротной вены в системный кровоток вследствие повышения портального сопротивления | Варикозные вены пищевода и желудка, голова медузы , геморроидальные коллатерали | Характерный признак портальной гипертензии при циррозе; ассоциированы с риском кровотечения |
| Кава-кавальные коллатерали | Формирование обходных путей между бассейнами верхней и нижней полых вен при нарушении венозного оттока | Ретроперитонеальные, паравертебральные и грудные венозные коллатерали, выявляемые по данным КТ или МРТ | Отражают выраженную перестройку венозного кровообращения и тяжесть портально-системной гемодинамики |
| Паренхиматозная желтуха | Нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами | Повышение общего билирубина, желтушность кожи и склер | Признак печёночной недостаточности или активности процесса, но не специфический критерий цирроза |
| Цитолитический синдром | Повреждение мембран гепатоцитов с выходом внутриклеточных ферментов в кровь | Повышение АЛТ и АСТ, чаще с преобладанием АЛТ при вирусном гепатите | Характеризует активность воспалительно-некротического процесса; может уменьшаться при далеко зашедшем циррозе |
| Холестатический синдром | Нарушение образования или оттока желчи | Повышение щелочной фосфатазы, ГГТ, прямого билирубина, кожный зуд | Возможен при вирусном гепатите и циррозе, но не определяет наличие цирротической перестройки |
| Спленомегалия и гиперспленизм | Застой крови в портальной системе и усиленное разрушение форменных элементов в селезёнке | Увеличение селезёнки, тромбоцитопения, лейкопения, иногда анемия | Косвенные признаки портальной гипертензии, часто сопровождающие портосистемные коллатерали |
| Асцит | Портальная гипертензия, задержка натрия и воды, гипоальбуминемия | Свободная жидкость в брюшной полости, увеличение массы тела и окружности живота | Признак декомпенсации цирроза, оцениваемый в составе Child–Pugh и других прогностических систем |
Таким образом, сосудистые анастомозы являются следствием стойкой портальной гипертензии и наиболее наглядно свидетельствуют о цирротической перестройке кровообращения. Вирусная этиология подтверждается серологическими и молекулярными маркерами соответствующего гепатита, а не самим фактом наличия коллатералей. Для оценки тяжести состояния дополнительно определяют функцию печени, наличие асцита, энцефалопатии и варикозных вен. Выявление таких анастомозов требует профилактики осложнений портальной гипертензии, включая скрининг варикозных вен и оценку риска кровотечения.