2) гемолитической (+)
3) В12-дефицитной
4) фолиеводефицитной
Повышение уровня непрямого (неконъюгированного) билирубина наиболее характерно для гемолитической анемии, поскольку при ускоренном разрушении эритроцитов увеличивается распад гемоглобина и образование билирубина. Неконъюгированная фракция транспортируется в крови в связи с альбумином, поступает в печень для конъюгации, однако при выраженном гемолизе скорость ее образования превышает возможности печеночного захвата и превращения в водорастворимый прямой билирубин. Поэтому формируется преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия.
Лабораторными признаками гемолитической анемии являются ретикулоцитоз, повышение активности лактатдегидрогеназы, снижение концентрации гаптоглобина и увеличение содержания уробилиногена. При внутрисосудистом гемолизе дополнительно возможны гемоглобинемия и гемоглобинурия, а при внесосудистом разрушении эритроцитов в селезёнке и печени эти признаки обычно отсутствуют. Билирубин в моче при изолированном повышении непрямой фракции не определяется, поскольку неконъюгированный билирубин не растворяется в воде и связан с альбумином.
Железодефицитная анемия сама по себе не сопровождается усиленным распадом эритроцитов и обычно не вызывает повышения непрямого билирубина. При дефиците витамина B12 или фолатов возможна неэффективная эритропоэз с внутрикостномозговым разрушением незрелых эритроидных клеток, что иногда приводит к умеренному увеличению непрямого билирубина; однако наиболее типичным состоянием для выраженной неконъюгированной гипербилирубинемии среди перечисленных является гемолитическая анемия.
| Состояние | Механизм изменения билирубина | Непрямой билирубин | Ретикулоциты | ЛДГ и гаптоглобин | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|---|
| Гемолитическая анемия | Ускоренное разрушение эритроцитов с избыточным образованием билирубина | Повышен, преимущественно изолированно | Обычно повышены | ЛДГ повышена, гаптоглобин снижен | Признаки гемолиза, возможны спленомегалия и увеличение уробилиногена |
| Внутрисосудистый гемолиз | Разрушение эритроцитов непосредственно в сосудистом русле | Повышен | Повышены после активации костного мозга | Резкое повышение ЛДГ, выраженное снижение гаптоглобина | Гемоглобинемия, гемоглобинурия, иногда гемосидеринурия |
| Внесосудистый гемолиз | Фагоцитоз эритроцитов макрофагами селезёнки и печени | Повышен | Повышены | ЛДГ повышена, гаптоглобин снижен или умеренно снижен | Спленомегалия, увеличение уробилиногена без гемоглобинурии |
| Железодефицитная анемия | Недостаточный синтез гемоглобина, а не усиленное разрушение эритроцитов | Обычно нормальный | Нормальные или снижены | ЛДГ обычно не повышена, гаптоглобин сохранён | Микроцитоз, гипохромия, снижение ферритина и сывороточного железа |
| В12-дефицитная анемия | Нарушение синтеза ДНК и неэффективный эритропоэз с внутрикостномозговым гемолизом | Может быть умеренно повышен | Несоответственно низкие для степени анемии | ЛДГ часто резко повышена, гаптоглобин может снижаться | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, неврологические проявления |
| Фолиеводефицитная анемия | Мегалобластный неэффективный эритропоэз с внутрикостномозговым разрушением клеток | Может быть умеренно повышен | Обычно снижены или недостаточно повышены | ЛДГ повышена, гаптоглобин может быть снижен | Макроцитоз и мегалобластные изменения без типичного неврологического синдрома дефицита B12 |
| Синдром Жильбера | Снижение активности фермента конъюгации билирубина без гемолиза | Периодически повышен | Нормальные | ЛДГ и гаптоглобин нормальные | Нет анемии и других лабораторных признаков разрушения эритроцитов |
Для подтверждения гемолитического механизма оценивают билирубин с разделением на фракции, общий анализ крови с ретикулоцитами, ЛДГ, гаптоглобин и мазок периферической крови. Степень ретикулоцитоза помогает отличить периферическое разрушение эритроцитов от неэффективного эритропоэза. При интерпретации результата необходимо учитывать функцию печени, поскольку нарушение конъюгации или экскреции билирубина может изменять соотношение его фракций.