2) 60-80
3) 40-60 (+)
4) 30-40
Атриовентрикулярный (АВ) узел относится к вторичным водителям ритма и обладает собственной автоматией с частотой примерно 40–60 импульсов в минуту. В норме его спонтанная активность подавляется более частыми импульсами синусового узла, который является водителем ритма первого порядка. Если проведение импульсов от синусового узла к желудочкам нарушается или синусовый узел перестает эффективно генерировать возбуждение, АВ-соединение может взять на себя функцию водителя ритма.
Импульсы из области АВ-соединения формируют так называемый узловой, или соединительный, ритм. Для него типична частота желудочковых сокращений около 40–60 в минуту, а комплекс QRS обычно остается узким, поскольку возбуждение желудочков распространяется по нормальной системе Гиса–Пуркинье. Зубец P может отсутствовать, располагаться непосредственно перед QRS с укороченным интервалом PR или регистрироваться после комплекса QRS вследствие ретроградного возбуждения предсердий.
Иерархия водителей ритма определяется различиями их собственной частоты автоматизма: чем дистальнее расположен источник импульса в проводящей системе сердца, тем ниже его спонтанная частота. Поэтому при выпадении функции вышележащего пейсмекера возникает замещающий ритм с более выраженной брадикардией, что имеет особое значение в анестезиологии и реаниматологии при оценке нарушений проводимости и гемодинамической стабильности пациента.
| Источник ритма | Типичная собственная частота, уд/мин | Характерные ЭКГ-признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Синоатриальный узел | 60–100 | Нормальный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR | Основной физиологический водитель ритма |
| АВ-соединение | 40–60 | P отсутствует либо отрицательный и ретроградный; QRS обычно узкий | Замещающий ритм при угнетении синусового узла или нарушении проведения |
| Пучок Гиса и система Пуркинье | 20–40 | Часто широкий деформированный QRS, диссоциация с предсердиями | Желудочковый замещающий ритм при дистальной блокаде |
| Синусовая брадикардия | Обычно менее 60 | Сохранена нормальная последовательность P–QRS–T | Источник импульса остается синусовым |
| Узловой ритм | Обычно 40–60 | Ретроградный P до, внутри или после QRS | Указывает на ведущую роль АВ-соединения |
| Полная АВ-блокада | Зависит от уровня замещающего водителя | Полная независимость зубцов P и комплексов QRS | Может сопровождаться выраженной брадикардией и требовать электрокардиостимуляции |
Частота замещающего ритма позволяет ориентировочно определить уровень его возникновения в проводящей системе сердца. Узкий QRS при частоте около 40–60 в минуту чаще соответствует источнику в АВ-соединении, тогда как более редкий ритм с широкими комплексами QRS предполагает желудочковый источник. При выраженной брадикардии клиническую значимость определяют не только показатели ЧСС, но и признаки гипоперфузии: артериальная гипотензия, нарушение сознания, ишемия миокарда и острая сердечная недостаточность. В таких ситуациях требуется своевременная оценка показаний к медикаментозной или электрической стимуляции сердца.