2) прием таблетированного N-ацетилцистеина 10 мг/кг веса
3) периоперационная гидратация 0,9% NaCl (+)
4) поддержание рН 7,55-7,65 за счет инфузии 4% NaHCO3
Периоперационная инфузия изотонического раствора натрия хлорида является основным и наиболее воспроизводимым методом профилактики контраст-ассоциированного острого повреждения почек (CA-AKI, ранее — контраст-индуцированная нефропатия). Адекватная гидратация поддерживает внутрисосудистый объём и почечную перфузию, уменьшает выраженность вазоконстрикции почечных сосудов, снижает концентрацию контрастного препарата в канальцах и ускоряет его выведение. Режим инфузии подбирают индивидуально с учётом функции почек, массы тела и риска гипергидратации; у большинства пациентов применяют 0,9% NaCl до и после вмешательства.
CA-AKI диагностируют при повышении концентрации креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или не менее чем в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток после введения контраста; дополнительным критерием является снижение диуреза. Риск особенно высок при исходной хронической болезни почек, сахарном диабете, сердечной недостаточности, гиповолемии, пожилом возрасте и использовании больших объёмов контраста. Поэтому профилактика включает не только гидратацию, но и устранение обезвоживания, отказ от необязательных нефротоксичных препаратов и применение минимально необходимого объёма низко- или изоосмолярного контраста.
Почечные дозы допамина не предотвращают повреждение почек и могут вызывать тахиаритмии и ишемические осложнения. Для N-ацетилцистеина убедительных данных о преимуществе перед стандартной гидратацией недостаточно, поэтому его рутинное назначение большинству пациентов не рекомендуется. Инфузия бикарбоната не показала стабильного превосходства над физиологическим раствором и при чрезмерном ощелачивании способна вызвать метаболические нарушения; поддержание указанных значений pH не является стандартом профилактики.
| Подход | Механизм или предполагаемый эффект | Место в профилактике CA-AKI | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Изотонический 0,9% NaCl | Расширяет внутрисосудистый объём, поддерживает почечный кровоток и диурез, уменьшает канальцевую концентрацию контраста | Предпочтительный базовый метод у большинства пациентов | Необходим контроль признаков гипергидратации, особенно при сердечной недостаточности и тяжёлой хронической болезни почек |
| Изотонический раствор бикарбоната | Теоретически уменьшает образование свободных радикалов и окислительное повреждение канальцев | Не имеет доказанного преимущества перед 0,9% NaCl; рутинное применение не является обязательным | Риск метаболического алкалоза, электролитных нарушений и ошибок при приготовлении раствора |
| N-ацетилцистеин | Предполагаются антиоксидантный эффект и усиление активности эндогенных антиоксидантных систем | Не рекомендуется как единственная или обязательная профилактика из-за противоречивых результатов исследований | Отсутствие стабильного влияния на клинически значимое острое повреждение почек |
| Низкие дозы допамина | Ожидаемое увеличение почечного кровотока за счёт стимуляции дофаминергических рецепторов | Неэффективен для профилактики CA-AKI и не применяется рутинно | Тахикардия, аритмии, ишемия миокарда и тканей, отсутствие доказанной нефропротекции |
| Ограничение объёма контраста | Снижает суммарную нефротоксическую нагрузку и вероятность прямого канальцевого повреждения | Обязательный компонент комплексной профилактики | Должно сочетаться с сохранением диагностической и лечебной эффективности вмешательства |
| Отмена необязательных нефротоксичных препаратов | Уменьшает суммарное повреждающее воздействие на почки и риск ухудшения функции почек | Рекомендуется оценивать до процедуры индивидуально | Отмена или коррекция терапии проводится только с учётом показаний и риска декомпенсации основного заболевания |
Гидратация должна начинаться до введения контраста, продолжаться в раннем постпроцедурном периоде и сопровождаться контролем диуреза, креатинина и клинических признаков перегрузки объёмом. При экстренном вмешательстве инфузию начинают как можно раньше, не откладывая жизненно необходимую реваскуляризацию или диагностику. У пациентов с высоким риском требуется индивидуализация скорости и объёма раствора, а также ранняя оценка функции почек после процедуры. Таким образом, именно изотоническая внутривенная гидратация обладает наиболее устойчивой доказательной базой как универсальная основа профилактики.