2) возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента
3) является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне
4) возникает при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения (+)
Дисфункциональная боль в современной терминологии соответствует ноципластической боли — состоянию, при котором изменяется обработка ноцицептивной информации в центральной нервной системе без достаточных признаков повреждения тканей, способного объяснить выраженность симптомов, и без установленного поражения соматосенсорной системы. Поэтому правильным является вариант 4: боль не обусловлена обычной активацией периферических ноцицепторов или структурным повреждением нерва, а связана с патологическим усилением и нарушением регуляции болевой чувствительности.
Ведущий механизм — центральная сенситизация, то есть повышение возбудимости нейронов задних рогов спинного мозга и супраспинальных центров боли при ослаблении нисходящего антиноцицептивного контроля. Клинически возможны гипералгезия, аллодиния, расширение зоны болезненности, повышенная чувствительность к обычным сенсорным стимулам, нарушения сна, утомляемость и сочетание боли с тревожно-депрессивными проявлениями. Диагноз устанавливают клинически: учитывают длительность боли, несоответствие интенсивности жалоб объективным данным, отсутствие признаков повреждения соматосенсорной системы и наличие характерных сенсорных феноменов; нормальные результаты визуализации сами по себе диагноз не подтверждают.
Дисфункциональную боль необходимо отличать от ноцицептивной, возникающей при повреждении или воспалении тканей, и от нейропатической, обусловленной поражением периферической или центральной соматосенсорной системы. Тактика лечения обычно мультимодальная: разъяснение механизмов боли, восстановление физической активности, коррекция сна, когнитивно-поведенческие методы и применение препаратов, влияющих на центральную модуляцию боли, включая некоторые антидепрессанты и антиконвульсанты. Рутинное назначение опиоидов при таком механизме ограничено из-за недостаточной эффективности и риска гипералгезии.
| Тип боли | Основной механизм | Клинические признаки и примеры |
|---|---|---|
| Ноцицептивная соматическая | Активация ноцицепторов при повреждении кожи, мышц, костей, суставов или мягких тканей | Локализованная боль, связь с движением или пальпацией; травма, артрит, послеоперационная боль |
| Ноцицептивная висцеральная | Раздражение рецепторов внутренних органов при растяжении, ишемии, воспалении или спазме | Диффузная, плохо локализуемая боль, возможная иррадиация и вегетативные реакции; кишечная колика, ишемия органа |
| Нейропатическая | Поражение или заболевание периферической либо центральной соматосенсорной системы | Жжение, стреляющая боль, парестезии, гипестезия, аллодиния; диабетическая полинейропатия, радикулопатия |
| Дисфункциональная (ноципластическая) | Нарушенная ноцицепция и центральная сенситизация при отсутствии достаточного тканевого или нервного повреждения | Диффузная или мультирегиональная боль, гипералгезия, аллодиния, утомляемость и нарушения сна; фибромиалгия, часть функциональных болевых синдромов |
| Симпатически поддерживаемая | Участие патологической вегетативной регуляции и сенсорных изменений, иногда без прямой зависимости от активности симпатической системы | Боль с отёком, изменением температуры и цвета кожи, нарушением потоотделения; возможна при комплексном регионарном болевом синдроме |
| Смешанная | Одновременное сочетание тканевого повреждения, нейропатического компонента и центральной сенситизации | Часто наблюдается при хронической послеоперационной боли, онкологических заболеваниях и травмах; требует комбинированного лечения |
Дисфункциональная боль не является вымышленной или исключительно психологической: субъективные симптомы отражают реальные изменения работы нервной системы. Отсутствие видимого повреждения не исключает нейрофизиологического расстройства, но требует исключения опасной соматической и неврологической патологии. Наиболее эффективен персонализированный подход с акцентом на функциональное восстановление, а не только на подавление болевого сигнала.