2) кетамин
3) севофлюран
4) изофлюран
Тиопентал натрия является наиболее обоснованным выбором при черепно-мозговой травме, поскольку снижает церебральный метаболизм и потребность мозга в кислороде, вследствие чего уменьшаются мозговой кровоток и внутричерепное давление. Дополнительно препарат обладает противосудорожным действием, что важно при посттравматической эпилептической активности. Снижение внутричерепного давления способствует поддержанию церебрального перфузионного давления, рассчитываемого как разница между средним артериальным и внутричерепным давлением.
Ограничением тиопентала является выраженное угнетение сердечно-сосудистой системы: снижение системного сосудистого сопротивления и сократимости миокарда может вызвать артериальную гипотензию и ухудшить церебральную перфузию. Поэтому его применяют после коррекции гиповолемии и при готовности поддерживать адекватное среднее артериальное давление. Летучие анестетики способны дозозависимо расширять мозговые сосуды, нарушать церебральную ауторегуляцию и повышать внутричерепное давление, особенно при гиповентиляции; кетамин в современных исследованиях не демонстрирует обязательного повышения внутричерепного давления, однако в классическом выборе для нейроанестезии преимущество отдаётся барбитурату.
| Препарат | Влияние на церебральный метаболизм | Влияние на мозговой кровоток и ВЧД | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Тиопентал натрия | Выраженно снижает потребление кислорода мозгом; оказывает противосудорожное действие | Уменьшает мозговой кровоток и внутричерепное давление при сохранённой ауторегуляции | Артериальная гипотензия, угнетение сократимости миокарда и дыхания |
| Кетамин | Сохраняет или увеличивает симпатическую активацию; метаболические эффекты зависят от состояния пациента | При контролируемой вентиляции обычно не вызывает клинически значимого повышения ВЧД | Осторожность при истощении симпатического резерва и выраженной гипертензии |
| Севофлуран | Снижает метаболизм мозга, но одновременно влияет на сосудистый тонус | В высоких концентрациях может повышать мозговой кровоток и ВЧД, особенно при нарушенной ауторегуляции | Дозозависимая вазодилатация и риск системной гипотензии |
| Изофлуран | Снижает церебральный метаболизм | Выраженнее нарушает ауторегуляцию и повышает мозговой кровоток при увеличении концентрации | Нежелателен при неконтролируемой внутричерепной гипертензии |
| Основной принцип при ЧМТ | Предотвращение вторичного повреждения мозга: поддержание оксигенации, нормокапнии, адекватного среднего артериального давления и церебрального перфузионного давления | ||
Тиопентал не следует рассматривать как универсальное средство для каждого пациента с черепно-мозговой травмой: при нестабильной гемодинамике его гипотензивный эффект может быть опасен. Барбитураты особенно значимы при выраженной или рефрактерной внутричерепной гипертензии и посттравматических судорогах, обычно на фоне мониторинга внутричерепного давления и системной гемодинамики. В современной практике выбор анестетика проводят индивидуально, однако среди перечисленных препаратов именно тиопентал наиболее непосредственно реализует цель снижения церебрального метаболизма и внутричерепного давления.