2) посттетанического счёта
3) одиночной стимуляции
4) двойной разрядной стимуляции (+)
Двойная разрядная стимуляция (double-burst stimulation, DBS) применяется для выявления остаточного недеполяризующего нервно-мышечного блока. Метод состоит из двух коротких тетанических пачек, обычно по три импульса с частотой 50 Гц, разделённых интервалом около 750 мс. При сохраняющемся блоке амплитуда или сила второго ответа уменьшается по сравнению с первым — возникает феномен затухания (fade), который легче определить визуально или пальпаторно, чем при обычной четырёхразрядной стимуляции.
Механизм затухания связан прежде всего с нарушением пресинаптической мобилизации ацетилхолина и снижением запаса прочности нервно-мышечной передачи при блокаде никотиновых рецепторов. Клинически остаточный блок может проявляться слабостью дыхательной мускулатуры, гиповентиляцией, нарушением проходимости верхних дыхательных путей и повышением риска аспирации, хотя субъективная оценка силы мышц ненадёжна. Отсутствие заметного затухания при DBS уменьшает вероятность выраженного блока, но для окончательного исключения остаточной кураризации предпочтителен количественный мониторинг с достижением отношения четвёртого к первому ответу TOF не менее 0,9.
| Метод стимуляции | Основной показатель | Диагностическое значение | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Двойная разрядная стимуляция | Сравнение двух тетанических пачек и выявление затухания второго ответа | Более чувствительна к остаточному блоку при визуальной или тактильной оценке | Качественный метод; не заменяет количественное измерение TOF |
| Четырёхразрядная стимуляция (TOF) | Отношение четвёртого ответа к первому (TOF ratio) | TOF ratio ≥0,9 указывает на адекватное восстановление передачи при количественной регистрации | При ручной оценке небольшое затухание может быть пропущено |
| Посттетанический счёт | Количество ответов после тетанической стимуляции | Позволяет оценивать глубокий блок, когда ответы на TOF отсутствуют | Не используется как основной критерий восстановления перед экстубацией |
| Одиночная стимуляция | Амплитуда ответа на единичный импульс | Может применяться для исходной оценки и при деполяризующем блоке | Плохо выявляет остаточный недеполяризующий блок без исходного контрольного ответа |
| Количественная акселеромиография | Измерение отношения амплитуды четвёртого и первого ответов | Объективно подтверждает восстановление нервно-мышечной передачи | Требует правильной фиксации конечности и калибровки прибора |
| Электромиография | Регистрация вызванного мышечного потенциала | Позволяет точно количественно оценить степень блока и восстановление | Менее доступна в рутинной клинической практике |
Таким образом, DBS основана на обнаружении затухания ответа, характерного для неполностью восстановленной нервно-мышечной передачи. Наиболее информативно исследовать мышцы, не подвергавшиеся прямому воздействию местных факторов, обычно приводящую мышцу большого пальца. Перед прекращением респираторной поддержки необходимо сочетать результаты мониторинга с клинической оценкой дыхания и защитных рефлексов. При подтверждённом остаточном блоке проводят специфическую реверсию в соответствии с типом и глубиной блока, например сугаммадексом или антихолинэстеразным препаратом при наличии показаний.