2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
3) синтетические простагландины I2 и Е1 (+)
4) фибраты
При вазоспастических нарушениях периферического кровообращения, прежде всего при тяжелом вторичном феномене Рейно, препаратами первой линии обычно являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Если их эффект недостаточен и сохраняются выраженные приступы ишемии, боль, акральные язвы или угроза некроза тканей, применяют синтетические аналоги простациклина (PGI2) и препараты простагландина E1 (PGE1). К этой группе относятся, например, илопрост и алпростадил; чаще они назначаются в виде контролируемых внутривенных инфузий.
Простаноиды активируют аденилатциклазу, повышают содержание циклического АМФ в гладкомышечных клетках сосудов и тромбоцитах, что вызывает артериолярную вазодилатацию, уменьшает агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию. Поэтому их используют как средство эскалации терапии при рефрактерном вазоспазме и дистальной ишемии. Бета-адреноблокаторы не являются предпочтительной заменой и способны усиливать периферический вазоспазм, тогда как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и фибраты воздействуют на другие патогенетические звенья и не обеспечивают необходимого быстрого вазодилатирующего эффекта.
| Подход | Основной механизм | Роль при периферическом вазоспазме |
|---|---|---|
| Блокаторы кальциевых каналов | Снижение входа кальция в гладкомышечные клетки сосудов, расслабление артериол | Базисная терапия феномена Рейно и других вазоспастических состояний |
| Аналоги простациклина PGI2 (илопрост) | Повышение цАМФ, вазодилатация и подавление агрегации тромбоцитов | Рефрактерное течение, ишемия пальцев, трофические язвы, угроза некроза |
| Простагландин E1 (алпростадил) | Активация простаноидных рецепторов, расширение артериол и улучшение микроциркуляции | Дополнительная инфузионная терапия при тяжелой дистальной ишемии |
| Бета-адреноблокаторы | Блокада β-адренорецепторов; при неселективном воздействии возможно преобладание α-вазоконстрикции | Не являются стандартной эскалацией и могут усиливать холодовую вазоконстрикцию |
| Ингибиторы АПФ | Подавление образования ангиотензина II и снижение артериального давления | Применяются по показаниям при гипертензии и сердечной недостаточности, но не заменяют вазоспазмолитическую терапию |
| Фибраты | Активация PPAR-α и коррекция гипертриглицеридемии | Лечение дислипидемии; непосредственного эффекта на острый периферический вазоспазм не оказывают |
Клиническим признаком феномена Рейно служат приступы преходящего побледнения, цианоза и последующего покраснения пальцев, провоцируемые холодом или эмоциональным стрессом. При вторичной форме, особенно на фоне системной склеродермии и других заболеваний соединительной ткани, выше риск язв и критической ишемии. Назначение простаноидов требует контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений и риска кровотечения. Одновременно устраняют провоцирующие факторы, лечат основное заболевание и оценивают проходимость крупных артерий.