2) бронхолитики, бета 2 агонисты
3) сердечные гликозиды
4) антикоагулянты, тромболитики (+)
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) обусловлена обтурацией ветвей лёгочной артерии тромботическими массами, чаще происходящими из глубоких вен нижних конечностей или таза. Антикоагулянты являются базовой патогенетической терапией: они подавляют образование тромбина и фибрина, предотвращают рост уже сформировавшегося тромба и рецидивирование эмболии, хотя непосредственно не растворяют существующий тромб. В зависимости от клинической ситуации применяют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, а затем прямые оральные антикоагулянты либо антагонисты витамина K.
Тромболитическая терапия активирует превращение плазминогена в плазмин и обеспечивает быстрое растворение тромботических масс. Её основное показание — ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью: остановкой кровообращения, обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией. При ТЭЛА промежуточного риска системный тромболизис обычно не назначают рутинно из-за опасности тяжёлых кровотечений, включая внутричерепное; его рассматривают при ухудшении состояния несмотря на антикоагуляцию или выполняют катетерные вмешательства.
Анальгетики, бронхолитики и сердечные гликозиды могут использоваться только для коррекции отдельных симптомов или сопутствующих состояний и не устраняют тромботическую обструкцию. Выбор интенсивности лечения определяется не только подтверждением ТЭЛА, но и риском ранней смерти, который оценивают по гемодинамике, функции правого желудочка, уровню сердечных биомаркеров и клиническим шкалам PESI или sPESI.
| Категория риска ТЭЛА | Основные критерии | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Высокий риск | Остановка кровообращения, обструктивный шок или стойкая гипотензия; систолическое АД менее 90 мм рт. ст. либо снижение более чем на 40 мм рт. ст. длительностью свыше 15 минут | Немедленная антикоагуляция при отсутствии противопоказаний, системный тромболизис; при невозможности — хирургическая или катетерная эмболэктомия |
| Промежуточно-высокий риск | Гемодинамическая стабильность при наличии дисфункции правого желудочка и повышенных тропонинов; обычно PESI III–V или sPESI не менее 1 | Антикоагуляция и мониторинг в условиях интенсивной терапии; тромболизис не рутинен, возможен при ухудшении |
| Промежуточно-низкий риск | Стабильная гемодинамика, при этом выявляется только один из признаков: дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров | Антикоагуляция, клиническое наблюдение; реперфузионная терапия обычно не требуется |
| Низкий риск | Нет гемодинамической нестабильности, признаков перегрузки правого желудочка и значимого повышения биомаркеров; PESI I–II или sPESI 0 | Антикоагуляция, в отдельных случаях — ранняя выписка или амбулаторное лечение при наличии безопасных условий |
| Антикоагулянты | Подавляют коагуляционный каскад и предупреждают распространение тромба и повторную эмболию | Назначаются большинству пациентов с подтверждённой ТЭЛА; длительность лечения обычно составляет не менее 3 месяцев и зависит от причины эпизода и риска рецидива |
| Тромболитики | Растворяют тромб за счёт активации плазминогена; повышают риск крупных и внутричерепных кровотечений | Используются преимущественно при жизнеугрожающей гемодинамической нестабильности или при ухудшении состояния на фоне антикоагуляции |
До начала лечения оценивают вероятность ТЭЛА по клиническим шкалам и подтверждают диагноз компьютерной томографией лёгочных артерий с контрастированием, если состояние пациента позволяет. При противопоказаниях к контрастированию могут применяться вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Нефракционированный гепарин особенно предпочтителен при нестабильности, тяжёлой почечной недостаточности или предполагаемой реперфузионной процедуре. Применение тромболитиков всегда требует сопоставления непосредственной угрозы смерти от ТЭЛА с индивидуальным риском кровотечения.