2) пожизненно (+)
3) в течение 5 лет
4) в течение 1 года
Отмеченный ответ верен прежде всего для пациентов с механическим протезом клапана сердца. Искусственный материал и конструкция механического клапана создают условия для активации тромбоцитов и плазменного каскада коагуляции, поэтому на поверхности протеза могут формироваться тромбы. Их последствиями становятся обструкция клапана, острая сердечная недостаточность и системные тромбоэмболии, включая ишемический инсульт. Риск сохраняется на протяжении всего периода функционирования механического протеза, поэтому антагонист витамина K, как правило варфарин, назначают пожизненно.
Эффективность лечения контролируют по международному нормализованному отношению (МНО); целевой диапазон зависит от положения клапана, его модели и наличия дополнительных факторов риска тромбоза. Для большинства современных механических аортальных протезов без факторов риска целевой уровень обычно составляет МНО 2,0–3,0, а для механического митрального клапана или при дополнительных тромбоэмболических факторах требуется более высокий диапазон. Прямые оральные антикоагулянты не являются безопасной заменой варфарину при механических клапанах. Самовольная отмена терапии или длительное снижение дозы опасны даже при отсутствии симптомов.
Термин искусственный клапан в тестовых заданиях обычно подразумевает механический протез, однако в клинической практике необходимо уточнять тип импланта. Биологические протезы значительно менее тромбогенны, и после раннего послеоперационного периода постоянная антикоагуляция требуется им не всегда; её продолжительность определяется сопутствующими показаниями, например фибрилляцией предсердий или перенесённой тромбоэмболией.
| Характеристика | Механический протез | Биологический протез |
|---|---|---|
| Тромбогенность | Высокая, особенно в митральной позиции и при недостаточной антикоагуляции | Ниже; постепенно уменьшается после эндотелизации поверхности |
| Длительность антикоагуляции | Пожизненно, если нет абсолютных противопоказаний | Часто ограничивается первыми 3–6 месяцами или заменяется антиагрегантной терапией по показаниям |
| Основной препарат | Антагонист витамина K с регулярным контролем МНО | Антикоагулянт в раннем периоде; далее тактика зависит от функции клапана и сопутствующих заболеваний |
| Прямые оральные антикоагулянты | Не применяются для профилактики тромбоза механического клапана | Могут рассматриваться при отдельных сопутствующих показаниях после оценки срока имплантации и риска кровотечения |
| Контроль эффективности | МНО, клиническая оценка признаков кровотечения и тромбоэмболии | Клиническое наблюдение и эхокардиография; лабораторный контроль зависит от назначенной терапии |
| Основное осложнение при отмене лечения | Тромбоз протеза, его дисфункция и системная эмболия | Риск обычно ниже, но возрастает при фибрилляции предсердий, дисфункции желудочков или предшествующей эмболии |
При планируемом хирургическом вмешательстве отмена варфарина проводится только по согласованной схеме, иногда с временным переходом на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Баланс между риском тромбоза клапана и геморрагическими осложнениями оценивают индивидуально. Обучение пациента включает регулярный контроль МНО, соблюдение стабильности питания с витамином K и недопустимость самостоятельной коррекции дозы. Таким образом, для механического клапана ограничение терапии одним годом, пятью годами или только госпитальным периодом не обеспечивает надёжной профилактики позднего протезного тромбоза.