2) антидеполяризующие
3) длительного действия
4) короткого действия
Правильный ответ — деполяризующие миорелаксанты, прежде всего суксаметоний. При повреждении спинного мозга и развитии денервации или выраженной обездвиженности происходит увеличение числа внесинаптических ацетилхолиновых рецепторов на мышечных волокнах и изменение их распределения по мембране. Деполяризация такой патологически изменённой мембраны вызывает массивный выход калия из клеток, что может привести к острой гиперкалиемии, желудочковым аритмиям и асистолии.
Риск особенно значим после первых 24–48 часов от момента травмы, когда формируются денервационные изменения, и может сохраняться в течение недель или месяцев до восстановления нервно-мышечной функции. Поэтому при необходимости миорелаксации у пациента со спинальной травмой предпочтение отдают недеполяризующим препаратам с титрованием дозы и контролем нервно-мышечной передачи. Недеполяризующие средства блокируют конкурентно постсинаптические никотиновые рецепторы и не вызывают выраженной деполяризации мышечной мембраны, поэтому не обладают аналогичным риском внезапного калиевого сдвига.
Противопоказание определяется не длительностью действия препарата, а его фармакодинамическим механизмом и состоянием нервно-мышечного аппарата. Короткая продолжительность эффекта не устраняет опасность суксаметония, поскольку гиперкалиемия возникает быстро, непосредственно в период деполяризации. При выборе альтернативы учитывают тяжесть денервации, исходную нервно-мышечную функцию, предполагаемую длительность блока и возможность количественного мониторинга TOF.
| Критерий | Деполяризующий миорелаксант | Недеполяризующий миорелаксант |
|---|---|---|
| Основной механизм | Агонист никотиновых рецепторов, вызывает стойкую деполяризацию концевой пластинки | Конкурентный антагонист никотиновых рецепторов, препятствует связыванию ацетилхолина |
| Влияние денервации | Патологическое увеличение числа внесинаптических рецепторов усиливает ответ мембраны | Денервация повышает чувствительность к блоку, но не вызывает массивной деполяризации |
| Изменение концентрации калия | Возможен резкий выход калия из мышц и жизнеугрожающая гиперкалиемия | Клинически значимого острого выхода калия обычно не вызывает |
| Наиболее опасное осложнение | Желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков или асистолия на фоне гиперкалиемии | Продлённая нейромышечная блокада, остаточная кураризация, угнетение дыхания |
| Тактика при спинальной травме | Избегать после формирования денервационных изменений; применение требует исключительного обоснования | Может использоваться как предпочтительная альтернатива с учётом клинической ситуации и мониторинга TOF |
| Зависимость риска от длительности действия | Короткое действие не устраняет риск острой гиперкалиемии | Продолжительность блока влияет на восстановление дыхания, но не является причиной калиевого сдвига |
Перед введением миорелаксанта необходимо оценить время, прошедшее после травмы, наличие пареза или плегии, выраженность мышечной атрофии и уровень калия в плазме. При сомнении в безопасности деполяризующего препарата следует выбрать недеполяризующее средство и обеспечить вентиляционную поддержку. Количественный мониторинг нервно-мышечной передачи позволяет своевременно выявить остаточный блок и снизить риск послеоперационной дыхательной недостаточности. При подозрении на гиперкалиемию необходимы немедленная регистрация ЭКГ и стандартная экстренная коррекция гиперкалиемии.