2) эпидуральное; кофеина
3) внутримышечное; диклофенака
4) внутривенное; метамизола натрия
Постпункционная головная боль связана с утечкой ликвора через дефект твёрдой мозговой оболочки, снижением ликворного давления и компенсаторным расширением внутричерепных сосудов. Типичный диагностический признак — ортостатический характер боли: она усиливается в положении сидя или стоя и уменьшается лёжа; возможны тошнота, ригидность мышц шеи, шум в ушах, фотофобия и диплопия. В соответствии с диагностическими критериями головная боль возникает в течение нескольких суток после пункции и имеет причинно-следственную связь с повреждением оболочки, поэтому измерение ликворного давления требуется не всегда.
Аминофиллин при внутривенном введении в дозе 1 мг/кг оказывает аденозин-блокирующее и фосфодиэстераз ингибирующее действие. Это уменьшает церебральную вазодилатацию, которая поддерживает болевой синдром при внутричерепной гипотензии; также предполагается влияние препарата на восстановление ликвородинамики. Поэтому он может использоваться как фармакологическая профилактика постпункционной головной боли. Эпидуральное введение кофеина не является стандартным профилактическим методом, а ненаркотические анальгетики уменьшают выраженность боли, но не устраняют утечку ликвора.
| Состояние | Время возникновения и связь с процедурой | Характер головной боли | Дополнительные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Постпункционная головная боль | Обычно через 24–72 часа, в пределах 5 суток после пункции | Ортостатическая, усиливается в вертикальном положении | Тошнота, шум в ушах, ригидность шеи, диплопия | Профилактика и симптоматическая терапия; при тяжёлом или стойком течении — эпидуральная пломбировка кровью |
| Мигрень | Не обязательно связана с пункцией, часто имеется аналогичный анамнез | Пульсирующая, обычно односторонняя, не имеет строгой зависимости от положения тела | Фотофобия, фонофобия, тошнота, возможна аура | Специфическая противомигренозная терапия |
| Головная боль напряжения | Связь с нейроаксиальной процедурой отсутствует | Двусторонняя, давящая или стягивающая | Нет выраженной рвоты и чёткой ортостатической зависимости | Анальгетики, коррекция факторов напряжения и сна |
| Менингит | Может развиться после инвазивной процедуры, чаще с прогрессированием симптомов | Постоянная, нередко интенсивная | Лихорадка, выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение сознания | Неотложная диагностика и антибактериальная терапия |
| Пневмоцефалия | Возможна после использования воздуха при идентификации эпидурального пространства | Внезапная, обычно не зависит от положения тела | Начало во время или вскоре после процедуры; выявляется внутричерепной воздухом на КТ | Кислородотерапия, наблюдение; при напряжённой форме — неотложная декомпрессия |
| Субдуральная гематома | Редкое осложнение длительной утечки ликвора | Сохраняющаяся или изменившая характер с ортостатической на постоянную | Очаговый неврологический дефицит, судороги, угнетение сознания | КТ или МРТ головного мозга и консультация нейрохирурга |
Профилактика начинается с правильной техники нейроаксиальной пункции: предпочтительны иглы малого диаметра с карандашным кончиком и минимальное число проходов. При назначении аминофиллина необходимо учитывать риск тахикардии, тремора, тошноты и нарушений ритма, контролируя гемодинамику пациента. Нарастание боли, изменение её характера или появление неврологических симптомов требуют исключения вторичных причин и пересмотра лечебной тактики.