2) увеличении объёма одного из ингредиентов объём остальных составляющих компенсаторно уменьшается (+)
3) отеке головного мозга кровенаполнение головного мозга увеличивается
4) повышении внутричерепного давления церебральный кровоток увеличивается
Доктрина Монро–Келли применима к замкнутой полости черепа, объём которой у взрослого человека практически постоянен. Её основные компоненты — мозговая ткань, внутричерепная кровь и цереброспинальная жидкость. Поэтому первоначальное увеличение объёма одного из компонентов компенсируется уменьшением объёма другого или нескольких остальных, прежде всего за счёт перемещения ликвора в спинальное субарахноидальное пространство и уменьшения венозного кровенаполнения.
При истощении компенсаторных возможностей даже небольшое дальнейшее увеличение объёма приводит к быстрому росту внутричерепного давления и снижению растяжимости внутричерепной системы. Отёк мозга увеличивает объём мозговой ткани, а не является признаком обязательного увеличения мозгового кровенаполнения. Церебральное перфузионное давление рассчитывают по формуле: ЦПД = среднее артериальное давление − внутричерепное давление; поэтому повышение внутричерепного давления обычно снижает церебральный кровоток, особенно при нарушении ауторегуляции.
Клинически декомпенсация проявляется нарастающей головной болью, повторной рвотой, угнетением сознания, очаговым неврологическим дефицитом и, на поздних стадиях, признаками дислокации мозга. Компьютерная томография может выявлять сглаженность борозд, сдавление желудочков и базальных цистерн, смещение срединных структур и признаки вклинения. Таким образом, правильный ответ отражает основной компенсаторный механизм доктрины Монро–Келли.
| Компонент или стадия | Основное изменение | Механизм компенсации или последствие | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Мозговая ткань | Увеличение объёма при отёке, опухоли, воспалении или ишемии | Первоначально вытесняются ликвор и венозная кровь | Сглаженность борозд, сдавление желудочков и цистерн на КТ/МРТ |
| Цереброспинальная жидкость | Снижение внутричерепного объёма | Перемещение ликвора в спинальное субарахноидальное пространство и усиление его резорбции | Главный ранний резерв компенсации объёмного процесса |
| Венозная кровь | Уменьшение внутричерепного венозного объёма | Улучшение венозного оттока; при его нарушении внутричерепное давление возрастает | Венозная гиперемия возможна при гиперкапнии, гипоксии, кашле, натуживании и нарушении положения головы |
| Компенсированная стадия | Увеличение одного компонента при сохранённом внутричерепном давлении | Сохраняется достаточная внутричерепная комплаентность | Неврологическая симптоматика может отсутствовать или быть неспецифичной |
| Декомпенсированная стадия | Резкое повышение внутричерепного давления | Компенсаторные резервы исчерпаны, возникает компрессия сосудов и мозговой ткани | Снижение уровня сознания, анизокория, очаговый дефицит, судороги, признаки вклинения |
| Церебральная перфузия | Снижение церебрального перфузионного давления | ЦПД = САД − ВЧД; рост ВЧД уменьшает градиент перфузии и церебральный кровоток | Ишемия усиливает отёк и формирует порочный круг внутричерепной гипертензии |
| Лучевые признаки дислокации | Смещение мозговых структур при объёмном процессе | Компрессия ствола мозга, сосудов и ликворных путей | Смещение срединных структур, облитерация цистерн, признаки транстенториального или тонзиллярного вклинения |
Наиболее опасным последствием истощения компенсации становится снижение перфузии мозга с развитием вторичного ишемического повреждения. В клинической практике необходимо одновременно устранять причину отёка, поддерживать адекватное среднее артериальное давление и обеспечивать свободный венозный отток. У пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой внутричерепное давление выше 22 мм рт. ст. рассматривается как значимый порог для начала лечения при соответствующем клиническом контексте. Раннее выявление признаков декомпенсации снижает риск вклинения и необратимого повреждения мозга.