2) высокое внутричерепное давление (+)
3) интраабдоминальная гипертензия
4) повышенное давление в средостении
Высокое внутричерепное давление не является непосредственным фактором, усугубляющим патофизиологию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). ОРДС характеризуется диффузным повреждением альвеолярно-капиллярного барьера, повышением проницаемости легочных сосудов, накоплением внесосудистой воды в легких, снижением растяжимости легочной ткани и нарушением оксигенации. Внутричерепная гипертензия относится к сопутствующему неврологическому состоянию и сама по себе не увеличивает проницаемость легочных капилляров.
Избыточная внесосудистая вода легких непосредственно усиливает интерстициальный и альвеолярный отек, увеличивает внутрилегочный шунт и гипоксемию. Интраабдоминальная гипертензия смещает диафрагму краниально, повышает плевральное давление, уменьшает функциональную остаточную емкость и податливость легких, вследствие чего возрастает риск ателектазирования и вентилятор-индуцированного повреждения. Повышение давления в средостении, являющееся проявлением значительного увеличения внутригрудного давления, также может сдавливать легочную ткань и ухудшать вентиляционно-перфузионные отношения.
При высокой внутричерепной гипертензии изменяется тактика респираторной поддержки: необходимо избегать гипоксемии, выраженной гиперкапнии и чрезмерного повышения среднего давления в дыхательных путях, поскольку эти факторы способны дополнительно увеличивать внутричерепное давление. Таким образом, высокое внутричерепное давление ограничивает допустимые методы лечения ОРДС, но не относится к самостоятельным механизмам его прогрессирования.
| Фактор или состояние | Основной механизм | Влияние на течение ОРДС | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Повышение внесосудистой воды легких | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера и выход жидкости в интерстиций и альвеолы | Усиление отека, внутрилегочного шунта и гипоксемии | Оценивается в комплексе с клиникой, рентгенологическими данными и показателями гемодинамики |
| Интраабдоминальная гипертензия | Краниальное смещение диафрагмы, повышение плеврального давления и снижение функциональной остаточной емкости | Ухудшение податливости легких, рост давления плато и риска ателектотравмы | Требует контроля внутрибрюшного давления и коррекции абдоминального компартмент-синдрома |
| Повышенное давление в средостении | Компрессия легких и крупных сосудов, увеличение внутригрудного давления | Снижение вентиляции отдельных зон и ухудшение вентиляционно-перфузионного соответствия | Необходимо исключать напряженный пневмоторакс, массивную эмфизему средостения и другие объемные процессы |
| Высокое внутричерепное давление | Прямого повреждающего воздействия на альвеолярно-капиллярный барьер нет | Не является самостоятельным фактором прогрессирования ОРДС | Ограничивает применение гиперкапнии, высоких уровней PEEP и некоторых вариантов позиционной терапии |
| ОРДС по Берлинским критериям | Острое начало, двусторонние инфильтраты, гипоксемия и отсутствие ведущей кардиогенной причины отека | Тяжесть определяется отношением PaO2/FiO2 при PEEP не менее 5 см вод. ст. | Легкая степень: 201–300, средняя: 101–200, тяжелая: ≤100 мм рт. ст. |
| Избыточное давление при ИВЛ | Перерастяжение сохранных альвеол и повторное открытие-закрытие нестабильных альвеол | Развитие вентилятор-индуцированного повреждения легких и усиление воспаления | Применяются защитная вентиляция, дыхательный объем около 6 мл/кг расчетной массы тела и контроль давления плато |
Следовательно, правильный ответ связан с разграничением непосредственных легочных и механических факторов прогрессирования ОРДС и сопутствующих состояний. Ведение пациента с сочетанием ОРДС и внутричерепной гипертензии требует одновременной защиты легких и поддержания адекватной церебральной перфузии. Особое значение имеют индивидуальный подбор PEEP, мониторинг давления плато, газового состава крови, внутричерепного и внутрибрюшного давления.