2) гипотиреоидная кома (+)
3) диабетическая гипоацидотическая кома
4) гипопаратиреоидный криз
Гипотиреоидная кома (микседематозная кома) характерно сопровождается гипотермией. Дефицит тиреоидных гормонов резко снижает основной обмен, потребление кислорода тканями и образование тепла, а также нарушает центральную и периферическую терморегуляцию. Поэтому температура тела может снижаться до 35 °C и ниже, причём выраженная гипотермия иногда маскирует инфекционный или другой провоцирующий процесс.
Помимо гипотермии, типичны угнетение сознания, брадикардия, артериальная гипотензия, гиповентиляция с гиперкапнией, сухость кожи, гипорефлексия, гипонатриемия и гипогликемия. Диагноз устанавливают клинически с учётом тяжёлого гипотиреоза и подтверждают выявлением резко сниженного свободного тироксина; уровень тиреотропного гормона обычно значительно повышен при первичном гипотиреозе, но может быть нормальным или сниженным при центральном поражении гипофиза. Лечение начинают немедленно: обеспечивают проходимость дыхательных путей и вентиляцию, осторожно согревают пациента, вводят левотироксин и гидрокортизон до исключения сопутствующей надпочечниковой недостаточности, корректируют гипогликемию и электролитные нарушения.
| Состояние | Температура тела | Ведущий механизм | Наиболее характерные признаки | Лабораторные ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Гипотиреоидная кома | Часто снижена, иногда < 35 °C | Резкое уменьшение теплопродукции и угнетение терморегуляции | Брадикардия, гиповентиляция, заторможенность, сухая кожа, гипорефлексия | Низкий свободный T4, повышение ТТГ при первичном гипотиреозе, гипонатриемия, гипогликемия |
| Аддисонический криз | Чаще нормальная или повышенная; возможна гипотермия при шоке | Острый дефицит кортизола и, при первичной форме, альдостерона | Резкая слабость, рвота, боль в животе, гипотензия, дегидратация, шок | Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, низкий кортизол |
| Диабетическая гипогликемическая кома | Обычно не является ведущим диагностическим признаком | Недостаток глюкозы для энергетического обеспечения мозга | Потливость, тремор, тахикардия, судороги, быстрое нарушение сознания | Выраженная гипогликемия; состояние быстро улучшается после введения глюкозы |
| Диабетическая гиперосмолярная или кетоацидотическая кома | Нормальная или повышенная; гипотермия возможна при тяжёлом шоке или инфекции | Гипергликемия, дегидратация и осмотические нарушения; при кетоацидозе — кетогенез | Полиурия, жажда, обезвоживание, тахикардия; при кетоацидозе — метаболический ацидоз | Высокая глюкоза, повышенная осмолярность или кетонемия, нарушение кислотно-основного состояния |
| Гипопаратиреоидный криз | Обычно нормальная | Острая гипокальциемия вследствие дефицита паратиреоидного гормона | Парестезии, карпопедальный спазм, тетания, судороги, ларингоспазм | Снижение общего и ионизированного кальция, повышение фосфата, удлинение интервала QT |
Гипотермия при микседематозной коме имеет прогностическое значение и отражает выраженность метаболической недостаточности, однако её отсутствие не исключает диагноз. Обычные методы согревания следует применять осторожно, поскольку агрессивное активное согревание способно усилить вазодилатацию и гипотензию. Одновременно необходимо искать провоцирующие факторы: инфекцию, переохлаждение, отмену заместительной терапии, седативные препараты, травму или хирургическое вмешательство.