2) искусственную вентиляцию лёгких, санацию трахео-бронхиального дерева, пеногашение, введение мочегонных и гипотензивных препаратов
3) внутривенное введение дыхательных аналептиков, искусственную вентиляцию лёгких, санацию трахео-бронхиального дерева, пеногашение, введение мочегонных и гормонов
4) кислородотерапию, искусственную вентиляцию лёгких, санацию трахео-бронхиального дерева, пеногашение, введение мочегонных и гормонов, при необходимости — ганглиолитики (+)
Острый отёк лёгких — жизнеугрожающий синдром, при котором жидкость накапливается в интерстиции и альвеолах, нарушая диффузию кислорода и вызывая тяжёлую гипоксемию. Дополнительную опасность создают бронхиальная обструкция пенистой мокротой, увеличение работы дыхания и быстрое истощение компенсаторных механизмов. Поэтому интенсивная терапия должна одновременно обеспечивать оксигенацию, поддерживать проходимость дыхательных путей, уменьшать образование пены и устранять гидростатический или воспалительный компонент отёка.
Отмеченный вариант является наиболее полным: он включает кислородотерапию, респираторную поддержку, санацию трахеобронхиального дерева, пеногашение, диуретики и патогенетическую медикаментозную терапию. При сохранённом сознании и самостоятельном дыхании предпочтительна неинвазивная вентиляция с постоянным или двухуровневым положительным давлением; при угнетении сознания, выраженном утомлении дыхательных мышц, рефрактерной гипоксемии или невозможности защитить дыхательные пути требуется интубация трахеи и инвазивная ИВЛ. Петлевые диуретики особенно обоснованы при кардиогенном отёке с перегрузкой объёмом, а вазоактивные препараты применяются с учётом уровня артериального давления и причины декомпенсации.
Глюкокортикостероиды не являются обязательными для каждого случая кардиогенного отёка, но могут использоваться при аллергическом, воспалительном или некоторых вариантах некардиогенного поражения лёгких; в классической отечественной схеме они включены в комплексную терапию. Ганглиолитики в настоящее время практически вытеснены внутривенными нитратами и другими управляемыми вазодилататорами и допустимы лишь как исторически описанный вариант при тяжёлой гипертензии, если это предусмотрено локальным протоколом. Дыхательные аналептики не устраняют альвеолярное затопление и не заменяют респираторную поддержку, поэтому вариант с их применением не может считаться оптимальным.
| Компонент интенсивной терапии | Основная цель | Ключевые показания и особенности |
|---|---|---|
| Кислородотерапия | Коррекция гипоксемии и уменьшение тканевой гипоксии | Проводится при снижении сатурации; необходим контроль SpO2 и газов артериальной крови, поскольку чрезмерная гипероксия также нежелательна. |
| Неинвазивная вентиляция с положительным давлением | Рекрутирование альвеол, снижение работы дыхания и венозного возврата к сердцу | CPAP или BiPAP применяются при сохранённом сознании и способности защищать дыхательные пути, особенно при кардиогенном отёке. |
| Интубация трахеи и ИВЛ | Надёжное обеспечение проходимости дыхательных путей и управляемого газообмена | Показаны при нарушении сознания, истощении дыхания, неэффективности неинвазивной поддержки, выраженной гипоксемии или массивной пенистой секреции. |
| Санация трахеобронхиального дерева | Удаление пенистой жидкости и бронхиального секрета, восстановление проходимости дыхательных путей | Выполняется по клинической необходимости; особенно важна при обструкции крупных бронхов и проведении ИВЛ. |
| Пеногашение | Уменьшение объёма стойкой пены и улучшение прохождения воздуха в альвеолы | Рассматривается как вспомогательная мера и не должно задерживать начало кислородной и респираторной поддержки. |
| Петлевые диуретики | Снижение застойного давления в малом круге кровообращения и устранение гипергидратации | Наиболее эффективны при кардиогенном отёке и клинических признаках перегрузки объёмом; необходим контроль диуреза, электролитов и функции почек. |
| Вазодилататоры и антигипертензивные средства | Снижение постнагрузки и давления наполнения левого желудочка | Нитраты предпочтительны при гипертензивном кардиогенном отёке; ганглиолитики не относятся к стандартной современной терапии и могут рассматриваться только в исключительных ситуациях. |
| Глюкокортикостероиды | Уменьшение воспалительного и аллергического компонента повышения проницаемости сосудов | Не назначаются рутинно при неосложнённом кардиогенном отёке, но имеют значение при соответствующем механизме поражения лёгких. |
Одновременно необходимо установить причину отёка: острую левожелудочковую недостаточность, гипертонический криз, инфаркт миокарда, аритмию, клапанную патологию, перегрузку объёмом или некардиогенное повреждение лёгких. Диагностически важны клиническая картина, пульсоксиметрия, анализ газов крови, ЭКГ, рентгенография или ультразвуковое исследование лёгких и эхокардиография. Эффективность лечения оценивают по уменьшению одышки и влажных хрипов, росту сатурации, снижению работы дыхания и восстановлению адекватного диуреза. Все вспомогательные мероприятия должны проводиться параллельно с этиотропной коррекцией, а не вместо неё.