2) повышением частоты сердечных аритмий и риска летальных исходов (+)
3) снижением уровня 28-дневной летальности
4) увеличенным риском развития острого респираторного дистресс-синдрома
Допамин оказывает выраженное дозозависимое β1-адренергическое действие, увеличивая частоту и силу сердечных сокращений, а при повышении дозы активирует α1-адренорецепторы и вызывает вазоконстрикцию. На фоне септического шока, сопровождающегося высокой симпатической активностью и нередко тахикардией, дополнительная стимуляция миокарда повышает его потребность в кислороде, усиливает электрическую нестабильность и способствует развитию наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. Норэпинефрин преимущественно повышает сосудистый тонус за счёт α1-адренергического эффекта и обычно обеспечивает целевое среднее артериальное давление при меньшем увеличении частоты сердечных сокращений.
В сравнительных исследованиях применение допамина сопровождалось существенно большей частотой аритмий; совокупность клинических данных также указывает на менее благоприятный профиль выживаемости по сравнению с норэпинефрином. Поэтому современные рекомендации рассматривают норэпинефрин как вазопрессор первой линии при септическом шоке, причём достоверность доказательств его преимущества перед допамином оценивается как высокая. Допамин допустим лишь в исключительных ситуациях, например при недоступности норэпинефрина, с особой осторожностью у пациентов с тахикардией или предрасположенностью к нарушениям ритма.
| Критерий | Допамин | Норэпинефрин |
|---|---|---|
| Основное рецепторное действие | Дозозависимая стимуляция дофаминовых, β1— и α1-адренорецепторов | Преимущественная стимуляция α1-адренорецепторов с умеренным β1-эффектом |
| Влияние на сосудистый тонус | Нестабильное, зависит от дозы и индивидуальной чувствительности | Предсказуемое повышение системного сосудистого сопротивления и среднего артериального давления |
| Влияние на частоту сердечных сокращений | Часто вызывает выраженную тахикардию | Обычно оказывает меньшее хронотропное действие |
| Риск аритмий | Повышенный, особенно для фибрилляции предсердий и тахиаритмий | Ниже при сопоставимом вазопрессорном эффекте |
| Влияние на потребность миокарда в кислороде | Значительно увеличивает вследствие тахикардии и усиления сократимости | Увеличивает в меньшей степени |
| Почечная защита | Низкие дозы не предотвращают острое повреждение почек и не улучшают клинические исходы | Не является нефропротектором, но поддерживает почечную перфузию посредством стабилизации давления |
| Место при септическом шоке | Резервный вариант при недоступности предпочтительных вазопрессоров | Препарат первой линии |
Выбор вазопрессора проводится после адекватной начальной инфузионной терапии при сохраняющейся гипотензии и признаках тканевой гипоперфузии. Начальной гемодинамической целью обычно служит среднее артериальное давление около 65 мм рт. ст., которое затем индивидуализируют с учётом возраста, хронической артериальной гипертензии и состояния органов-мишеней. При недостаточном эффекте норэпинефрина к нему чаще добавляют вазопрессин, а не заменяют его допамином. Применение вазоактивных препаратов требует непрерывного контроля ЭКГ, артериального давления, диуреза, лактата и периферической перфузии.