2) кетамин, тиопентал натрия, фентанил
3) пропофол, диазепам, мидазолам (+)
4) диазепам, оксибутират натрия, морфин
Правильный ответ — пропофол, диазепам и мидазолам. У этих внутривенных анестетиков большая часть введённой дозы циркулирует в связанном с белками плазмы состоянии: обычно около 94–99%, преимущественно с альбумином; для мидазолама дополнительное значение имеет связывание с α1-кислым гликопротеином. В фармакологически активную и способную проникать через гематоэнцефалический барьер форму входит свободная, несвязанная фракция препарата.
Высокое связывание определяет небольшой процент свободного препарата, его распределение, скорость поступления в ткани и возможность лекарственных взаимодействий при вытеснении с белков плазмы. При гипоальбуминемии, критических состояниях, беременности, выраженном воспалении и нарушении функции печени доля свободной фракции может возрастать, что повышает риск чрезмерной седации, угнетения дыхания и гемодинамической депрессии. Поэтому клинический эффект оценивают не только по общей концентрации препарата, но и по состоянию пациента, поскольку общая концентрация при изменении белкового состава плазмы может не отражать активную свободную фракцию.
Другие перечисленные препараты не образуют аналогичной комбинации: у кетамина, морфина и натрия оксибутирата связывание низкое, у тиопентала и фентанила — умеренное или высокое, но обычно менее выраженное, чем у указанной тройки. Снижение белкового связывания само по себе не означает отсутствия анестетической активности: на эффект также влияют липофильность, объём распределения, скорость проникновения в центральную нервную систему и печёночный клиренс.
| Препарат | Ориентировочная доля связывания | Преимущественный белок | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Пропофол | Около 98% | Альбумин | Очень высокая степень связывания; изменение свободной фракции может усиливать гипотензию и угнетение сознания. |
| Диазепам | Около 98–99% | Альбумин | Высокая липофильность и значительное связывание; при гипоальбуминемии возрастает риск пролонгированной седации. |
| Мидазолам | Около 94–97% | Альбумин и α1-кислый гликопротеин | Высокое связывание; эффект зависит от свободной фракции и печёночного метаболизма, особенно при органной недостаточности. |
| Суфентанил | Около 90–93% | Плазменные белки, преимущественно α1-кислый гликопротеин | Связывание также может быть высоким, однако наличие кетамина в той же комбинации не позволяет отнести весь вариант к правильному. |
| Фентанил | Около 80–85% | Альбумин и α1-кислый гликопротеин | Умеренно высокое связывание; клинический эффект существенно определяется липофильностью и быстрым проникновением в ЦНС. |
| Тиопентал натрия | Около 75–85% | Альбумин | Связывание значительное, но обычно ниже, чем у пропофола и бензодиазепинов; возможна кумуляция при повторном введении. |
| Кетамин | Около 10–30% | Связывание ограниченное | Низкая степень связывания не исключает выраженного анестетического действия, обусловленного высокой липофильностью и быстрым распределением. |
| Натрия оксибутират и морфин | Низкая: от минимальной для натрия оксибутирата до примерно 30–35% для морфина | Связывание с белками ограничено | Эти препараты не относятся к группе внутривенных средств с очень высокой степенью связывания. |
При выборе и титровании пропофола, диазепама и мидазолама необходимо учитывать альбумин, кислотно-основное состояние, функцию печени и сопутствующую терапию. В условиях интенсивной терапии особенно важны постепенное введение, оценка глубины седации и мониторинг дыхания и гемодинамики. Взаимодействия, связанные с вытеснением из белкового комплекса, клинически значимы прежде всего при узком терапевтическом диапазоне и сочетании нескольких седативных средств.