2) 5000 МЕ подкожно 3 раза в сутки
3) 250 МЕ/кг подкожно 3 раза в сутки
4) 2500 МЕ болюсом 3 раза в сутки
При острых венозных тромбоэмболических осложнениях нефракционированный гепарин применяют в лечебной, а не профилактической дозировке: после внутривенной нагрузочной дозы начинают непрерывную инфузию. Болus 5000 МЕ обеспечивает быстрое достижение антикоагулянтного эффекта, а скорость 18 МЕ/кг/ч поддерживает стабильную концентрацию препарата. В ряде протоколов нагрузочную дозу рассчитывают по массе тела — около 80 МЕ/кг, поэтому фиксированные 5000 МЕ являются принятой ориентировочной схемой для взрослого пациента.
Нефракционированный гепарин связывается с антитромбином и многократно ускоряет инактивацию тромбина (фактора IIa) и фактора Xa. Это прекращает дальнейшее образование фибрина и препятствует увеличению тромба, но не вызывает непосредственного лизиса уже сформированного тромботического материала. После начала лечения дозу корректируют по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) либо по активности анти-Xa, поскольку индивидуальная потребность в препарате значительно варьирует.
Подкожное введение 5000 МЕ несколько раз в сутки относится преимущественно к профилактике венозных тромбозов и не обеспечивает надежной лечебной антикоагуляции. Схема 250 МЕ/кг подкожно трижды в сутки не является стандартным начальным режимом лечения острой венозной тромбоэмболии. Поэтому правильным является сочетание внутривенного болюса 5000 МЕ с последующей инфузией 18 МЕ/кг/ч.
| Параметр | Характеристика |
|---|---|
| Лечебная схема нефракционированного гепарина | Внутривенный болюс около 5000 МЕ или 80 МЕ/кг с последующей инфузией примерно 18 МЕ/кг/ч |
| Цель нагрузочной дозы | Быстрое достижение терапевтической концентрации антикоагулянта в плазме |
| Лабораторный контроль | АЧТВ обычно поддерживают в терапевтическом диапазоне, определяемом локальным реагентом; альтернативно используют анти-Xa 0,3–0,7 МЕ/мл |
| Профилактическая подкожная схема | Чаще 5000 МЕ подкожно 2–3 раза в сутки; предназначена для профилактики, а не лечения установленного тромбоза |
| Механизм действия | Потенцирование антитромбина с подавлением факторов IIa и Xa; препарат предотвращает рост тромба, но не растворяет его |
| Преимущество нефракционированного гепарина | Короткий период полувыведения, возможность быстрой титрации и нейтрализации протамином; особенно важен при высоком риске кровотечения или тяжелой почечной недостаточности |
| Безопасность лечения | Необходимы контроль кровотечений, гемоглобина и количества тромбоцитов из-за риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
Перед началом терапии оценивают риск кровотечения, исходные показатели коагулограммы и число тромбоцитов. При подозрении на массивную тромбоэмболию легочной артерии тактика дополнительно определяется гемодинамической стабильностью и возможностью реперфузионного лечения. После стабилизации пациента парентеральную антикоагуляцию обычно продолжают либо заменяют прямым пероральным антикоагулянтом или антагонистом витамина K с учетом клинической ситуации.