2) инфузионной терапии с введением небольших доз инсулина и восполнением дефицита калия (+)
3) инфузионной терапии с введением больших доз инсулина и восполнением дефицита калия
4) дегидратации с введением высоких доз инсулина и восполнении дефицита магния
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние характеризуется выраженной гипергликемией, повышением эффективной осмолярности плазмы и тяжелой дегидратацией вследствие осмотического диуреза. Дефицит жидкости обычно преобладает над дефицитом инсулина, поэтому основой лечения является осторожная, но интенсивная инфузионная терапия, чаще изотоническим раствором натрия хлорида с последующей коррекцией состава инфузий по уровню натрия, осмолярности, гемодинамике и функции почек.
Инсулин вводят в небольших дозах, обычно внутривенно после начала восполнения объема циркулирующей крови. Его задача — постепенно уменьшить гипергликемию и подавить продукцию глюкозы печенью; слишком быстрое снижение гликемии и осмолярности повышает риск неврологических осложнений, включая отек мозга. Обязателен частый контроль калия: несмотря на общий дефицит калия из-за полиурии, исходная концентрация в сыворотке может быть нормальной или повышенной, а инсулинотерапия быстро перемещает калий в клетки и способна вызвать опасную гипокалиемию.
| Признак | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Диабетический кетоацидоз | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Гликемия | Обычно ≥33,3 ммоль/л | Чаще ≥13,9 ммоль/л, но может быть ниже при эугликемическом варианте | При гиперосмолярном состоянии гипергликемия обычно более выражена |
| Эффективная осмолярность | Обычно >300 мОсм/кг; тяжелые неврологические проявления часто при значительно более высоких значениях | Может быть повышена, но не является ведущим диагностическим признаком | Рост осмолярности объясняет спутанность сознания, судороги и кому |
| Кетонемия и ацидоз | Кетоз отсутствует или выражен минимально; pH обычно ≥7,30, бикарбонат обычно ≥18 ммоль/л | Выраженная кетонемия, метаболический ацидоз: pH <7,30 и снижение бикарбоната | Сохранение остаточной секреции инсулина при гиперосмолярном состоянии подавляет кетогенез |
| Дефицит жидкости | Часто очень значительный, нередко 8–12 л и более | Выраженный, но в среднем меньше, чем при гиперосмолярном состоянии | Инфузионная терапия является первоочередным направлением лечения |
| Инсулинотерапия | Низкие дозы, с постепенным снижением гликемии и осмолярности | Также внутривенный инсулин, обычно более срочно после оценки калия и начала регидратации | Высокие дозы не улучшают исход и увеличивают риск гипогликемии и гипокалиемии |
| Калий | Общий дефицит организма типичен, даже при нормальной или повышенной сывороточной концентрации | Механизм аналогичен, но потери могут быть особенно выражены при ацидозе и рвоте | Замещение калия проводят по результатам повторных измерений; при тяжелой гипокалиемии инсулин временно откладывают |
Коррекцию проводят под мониторингом сознания, диуреза, электролитов, глюкозы, осмолярности и кислотно-основного состояния. Скорость снижения осмолярности и натрия должна быть ограниченной, особенно у пациентов с длительным или тяжелым нарушением сознания. При сердечной или почечной недостаточности объем и темп инфузий уменьшают с учетом риска перегрузки жидкостью. Фосфат и магний корректируют преимущественно при документированном дефиците или соответствующих клинических показаниях, а не рутинно вместо калия.