2) кетамин
3) тиопентал натрия
4) закись азота (+)
Закись азота может вызывать мегалобластную анемию при длительном или повторном воздействии, особенно у пациентов с исходным дефицитом витамина B12. Газ окисляет кобальт в молекуле кобаламина и переводит витамин B12 в функционально неактивное состояние. В результате ингибируется B12-зависимая метионинсинтаза, нарушается превращение гомоцистеина в метионин и регенерация тетрагидрофолата, необходимого для синтеза ДНК.
Дефект синтеза ДНК приводит к неэффективному эритропоэзу и внутрикостномозговому разрушению клеток-предшественников. В периферической крови выявляются макроовалоциты, повышенный средний объём эритроцита, а также гиперсегментация нейтрофилов; в костном мозге — мегалобластные изменения. Содержание витамина B12 в сыворотке при этом может оставаться нормальным, поскольку развивается его функциональная инактивация. Характерны повышение концентрации гомоцистеина и, при выраженном нарушении внутриклеточного метаболизма кобаламина, метилмалоновой кислоты.
| Состояние или признак | Механизм | Типичные диагностические проявления |
|---|---|---|
| Воздействие закиси азота | Окисление кобаламина и подавление метионинсинтазы | Макроцитоз, макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов, повышение гомоцистеина; возможны неврологические симптомы |
| Дефицит витамина B12 | Нарушение синтеза ДНК и метаболизма жирных кислот | Мегалобластная анемия, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, парестезии, атаксия, поражение задних и боковых канатиков спинного мозга |
| Дефицит фолатов | Недостаток тетрагидрофолата для синтеза пуринов и тимидилата | Мегалобластная анемия и гиперсегментация нейтрофилов; метилмалоновая кислота обычно не повышается, неврологические проявления нехарактерны |
| Общий анализ крови | Неэффективный эритропоэз | Повышение MCV, снижение гемоглобина, возможны лейкопения и тромбоцитопения, ретикулоцитопения |
| Мазок периферической крови | Нарушение созревания клеток-предшественников | Макроовалоциты, анизопойкилоцитоз, гиперсегментированные нейтрофилы, иногда тельца Жолли |
| Факторы риска | Снижение резервов кобаламина или повторная инактивация витамина | Веганская диета, мальабсорбция, атрофический гастрит, операции на желудке или кишечнике, частые и длительные анестезии |
| Принцип лечения | Устранение причины и восстановление активного пула кобаламина | Прекращение воздействия закиси азота, парентеральное введение витамина B12, коррекция дефицитов и оценка неврологического статуса |
Кратковременная однократная анестезия у пациента без факторов риска обычно не приводит к клинически значимой анемии, однако повторное или продолжительное применение повышает вероятность осложнения. При подозрении на функциональный дефицит кобаламина ориентируются не только на его сывороточный уровень, но и на метаболические маркеры и анамнез экспозиции. Назначение фолиевой кислоты без исключения дефицита витамина B12 нежелательно, поскольку оно может улучшить показатели крови при прогрессировании неврологических нарушений.